Что такое эндопротезирование панкреатического протока

Эндоскопическое лечение при стриктурах и конкрементах главного панкреатического протока

Эндоскопическое лечение показано при развитии стриктуры и конкрементах ГПП. При стриктурах, вызванных воспалительными и Рубцовыми изменениями ткани ПЖ, производят стентирование сроком от 2 до 6 мес. В случае невозможности установления стента сразу проводят баллонную дилатацию стриктуры с последующим установлением саморасширяющегося протеза.

При применении балонной дилатации и расширяющихся катетеров нередко возникает смещение стента поперёк стриктуры. Технический успех в ряде проведённых исследований составляет 82-100%, а клиническое улучшение в виде уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома достигают в 55-100% случаев в сроки от 8 до 39 мес.

Другое нередко встречаемое осложнение — смещение стента вверх (в ГПП) или вниз (в ДПК), что в ряде случаев может сопровождаться атакой панкреатита. При длительном нахождении стентов возможно развитие морфологических протоковых изменений, однако они умеренно выражены и обратимы у большинства пациентов. Одно из осложнений стентирования ГПП — окклюзия стентов, возникающая у 50% больных в сроки до 8 нед после их установления.

При конкрементах ГПП проводят ЭПСТ с возможной попыткой литоэкстракции, Получены данные об успешном удалении панкреатических конкрементов после ЭПСТ (27-100%), что обусловлено различным размером конкрементов, их локализацией, а также различными техническими подходами и опытом эндоскопистов. Нередко для предварительной фрагментации камней применяют экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию конкрементов ГПП с клиническим улучшением у 50-80% пациентов болевыми формами ХП.

Предложена методика назопанкреатического дренирования без папиллотомии для проведения лаважа с цитратом.

Методика основана на данных марсельской фуппы, полученных ещё в начале 80-х гг., согласно которым возможно растворение панкреатических конкрементов in vitro сильно разведённым нитратным раствором. ГПП в течение четырёх дней непрерывно промывают смесью 50% цитрата и изотонического раствора натрия хлорида с постепенным увеличением скорости промывания от 1 до 3 мл в мин.

Полного растворения конкрементов ГПП достигают в 25% случаев, болевой абдоминальный синдром купируют практически у всех больных. Осложнения панкреатического лаважа редки и умеренны, вюпочают кратковременный болевой абдоминальный синдром и панкреатическую гиперферментемию. При рецидивировании болевого абдоминального синдрома промывание может быть выполнено повторно.

Именно внутрипротоковые камни самостоятельно вызывают клинические симптомы заболевания в результате усиления обструкции. Таким образом, их удаление улучшает течение панкреатита и уменьшает или купирует симптомы заболевания. Появление панкреатических камней возможно в результате стриктуры ГПП — по сути, причины как ХП, так и болевого абдоминального синдрома. Механизмы камнеобразования до сих пор окончательно не выяснены, и разовое удаление конкремента преследует исключительно симптоматические цели.

Большой разброс полученных данных, касающихся купирования боли после литоэкстракции, обусловлен тем, что при всех проведённых исследованиях не было сделано сравнения с фармакотерапевтическими и хирургическими методами лечения. Не совсем ясно, достигается ли эффект после такого лечения за счёт самой литоэкстракции или непосредственно вследствие ЭПСТ, проводимой, как правило, во всех случаях.

Эндоскопические методики используют и при псевдокистах ПЖ, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом. При помогли КТ и/или ЭУС определяют точную локализацию псевдокист. Пункция и дренирование псевдокист, непосредственно прилегающих к желудку или ДПК, производят с помощью эндоскопа, в зоне выпячивания стенки желудка или кишки.

Использование ЭУС при проведении цистогастростомии позволяет определить оптимальную зону для пункции, повышает эффективность вмешательства и уменьшает риск возможных осложнений, в частности кровотечения и перфорации. Часто применяют и чрескожные методы пункции кист, но выбор конкретной методики принадлежит врачу и зависит от локализации кисты и тяжести состояния больного.

Разработан комплексный подход к лечению панкреатогснных псевдокист, включающий трансабдоминальное УЗИ с чрескожной пункцией псевдокисты, аспирацией 10-20 мл жидкости для биохимических и цитологических исследований, введения в кисту 10-15 мл контрастного вещества под рентгеновским контролем. В дальнейшем может быть использована эндоскопическая пункция кист диатермической иглой (только в случае их расположения в пределах 1-4 см от стенки желудка или кишки) для назокистозного и/или внутреннего дренирования.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Показания к эндопротезированию желчных протоков

• обструкции опухолями желче­выводящей системы (Фатерова соска, протоков на разных уровнях),
• сдавление и прорастание желч­ных протоков опухолями окружающих органов (поджелудочной железы, пече­ни), метастазами,
• доброкачественные протяжен­ные стриктуры;
• холедохолитиаз (редкий, но возмож­ный вариант при невозможности ЭПСТ)

Оборудование. Для эндопротези­рования желчных протоков наиболее широко и уже длительное время ис­пользуются пластиковые стенты фир­мы “Wilson-Cook”, США (рис. 28), имеющие различную форму, длину и диаметр; стенты предлагают и фирмы «Olympus», Япония, и «Gip», Германия. Их диаметр колеблется в пределах 1,2-4,0 мм, а длина — 5-15 см.

В комплект для постановки стента входят проводник и толкатель. Появ­ление проводников из нитинола облег­чает проведение операции, так как они не деформируются и служат для мно­гократного применения. В последние годы налажен выпуск саморасширяющихся металлических сетчатых стен­тов «Wallstent» (Medinvent, Lausanne, Switzerland), «Sirecker stent» (Meditech, Watertown, MA, USA);

«Gianturco Z-stent” (Wilson-Cook), имеющих различную сложную конструкцию. В комплект оборудования входят проводник длиной 4 м, стент и удерживающее и устанавливающее ус­тройство Длина стентов в нерабочем состоянии до 15 см, а диаметр — до 5 мм, при расширении диаметр достигает 8- 10 мм, а длина укорачивается Надеж­ность и эффективность металлических стентов привлекли к себе внимание ученых всего мира, и это направление малоинвазивной хирургии стало интенсивно развиваться.

Неудачи и осложнения эндопротезирования желчных протоков

К неуда­чам ближайшего послеоперационного периода следует отнести миграцию пластиковых стентов в кишку, окклю­зию их кровью и замазкообразной жел­чью, развитие желтухи и холангита. Большой просвет металлического стента также не может, к сожале­нию, предотвратить его быструю окклюзию, частота которой дости­гает 15-45%.

Основной неудачей протезирования пластико­выми и металлическими стентами в от­даленном периоде являются их окклю­зия желчной взвесью, образовавшими­ся камнями, прорастающей опухолью, развитие желтухи и холангита (18-25%).

Время эффективной работы плас­тиковых протезов диаметром до 3,7 мм составляет 90 дней, а металлических сетчатых -145 – 190 дней.

Анализ отдаленных результатов свидетельствует о перспективности стентирования желчных протоков, причем лучшие результаты дают металлические стенты. В сроки до 6 месяцев нарушение функции пласти­ковых протезов отмечается у 50% па­циентов, а металлических – у 18%. Ак­тивный контроль, замена пластиковых дренажей через 2-3 месяца, смена плас­тиковых на металлические стенты, по­становка пластиковых в окклюзированный просвет металлических, диатермокоагуляция или лазерная дест­рукция опухолевых масс в просвете металлических сетчатых протезов – та­ковы пути продления жизни пациен­тов с помощью методики эндопротези­рования желчных протоков.

К неуда­чам ближайшего послеоперационного периода следует отнести миграцию пластиковых стентов в кишку, окклю­зию их кровью и замазкообразной жел­чью, развитие желтухи и холангита. Большой просвет металлического стента также не может, к сожале­нию, предотвратить его быструю окклюзию, частота которой дости­гает 15-45%.

Время эффективной работы плас­тиковых протезов диаметром до 3,7 мм составляет 90 дней, а металлических сетчатых -145 — 190 дней.

Анализ отдаленных результатов свидетельствует о перспективности стентирования желчных протоков, причем лучшие результаты дают металлические стенты. В сроки до 6 месяцев нарушение функции пласти­ковых протезов отмечается у 50% па­циентов, а металлических — у 18%. Ак­тивный контроль, замена пластиковых дренажей через 2-3 месяца, смена плас­тиковых на металлические стенты, по­становка пластиковых в окклюзированный просвет металлических, диатермокоагуляция или лазерная дест­рукция опухолевых масс в просвете металлических сетчатых протезов — та­ковы пути продления жизни пациен­тов с помощью методики эндопротези­рования желчных протоков.