Количество операций по замене суставов на протезы увеличилось в 2 раза

1.2 Этиология и патогенез

Переломы вертлужной впадины по данным целого ряда исследователей являются одним из самых сложных видов повреждения таза и составляют от 7% до 22%. [1,2,5].

Количество пострадавших с переломами вертлужной впадины с каждым годом, вместе с числом населения, неуклонно растет, что обусловлено развитием высокоскоростного автомобильного транспорта, а также с появлением других травмирующих факторов. Число травм за последний 100 лет увеличилось в 20 раз. [3,4,6].

Пострадавшие с переломами вертлужной впадины чаще являются людьми зрелого возраста моложе 50 лет, что имеет существенное социально-экономическое значение [5,6,7]. Наиболее частыми причинами перелома вертлужной впадины являются дорожно-транспортные происшествия (50-89%), в том числе автомобильные аварии (71-86%) и столкновения мотоциклистов (3%).

Пешеходы получали травмы вертлужной впадины в 3-16 %. Кататравма отмечена у 3-40,2% пострадавших. [8,9,10,19]. По мнению многих авторов – последствия переломов вертлужной впадины являются поздними осложнениями. К ним они относят: 1) асептический некроз головки бедренной кости, 2) гетеротопические оссификаты, 3) посттравматический артроз тазобедренного сустава [11,12,13].

После анализа литературных данных последних лет, было установлено, что с течением времени дегенеративно-дистрофические изменения в тазобедренном суставе возникают у 12-57% пострадавших, деформирующий остеоартроз развился у 20%, гетеротопические оссификаты – 25,6 %, а асептический некроз головки бедренной кости – у 10 % из них. [1,14,15].

Несмотря на успехи открытой репозиций и внутренней фиксации переломов вертлужной впадины, от 10 % до 30 % пострадавших нуждаются в дальнейшем хирургическом вмешательстве [5,16,17,18].

Выбор методик лечения ограничен артродезом и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Артродез приводит к быстрой декомпенсации со стороны пояснично-крестцового отдела позвоночника, коленного сустава, значительно ограничивает функциональные возможности больного. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава [10,19,20,21,24].

Таким образом, в данных клинических рекомендациях будет рассмотрен вопрос тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при посттравматическом коксартрозе.

Что является причиной

Теперь давайте выясним, что именно является причиной для роста популярности операций по протезированию суставов.

  • Причина первая: рост заболеваемости опорно-двигательной системы

Гиподинамия – это современная эпидемия. 80% современных профессий являются сидячими. Следовательно, вполне ожидаем рост «профессиональных» болезней, связанных с гиподинамией – в том числе заболеваний суставов. Их также вызывает повышенный вес у людей, а ведь в 2017 году 39% взрослых на нашей планете имеет избыточный вес (по данным ВОЗ).

  • Причина вторая: увеличение продолжительности жизни

Во всех странах наблюдается рост продолжительности жизни. Это отличная новость, так как говорит о развитии медицины. К 2035 году ожидается, что численность людей в возрасте 65 лет и старше составит в общей сложности 2 миллиарда человек по сравнению с 840 млн. на данный момент. А ведь это значит, что вырастет число естественных возрастных болезней, к которым относится истончение суставов.

  • Причина третья: снизился процент осложнений после операции

Этот факт повышает репутацию эндопротезирование, люди с большей готовностью соглашаются на операцию. Помогает снизить риск развития постоперационных осложнений высокая технологичность процедуры, улучшение профессиональной подготовки специалистов и современная восстановительная медицина.

Сейчас принято составлять индивидуальную реабилитационную программу на основе проводимых тестов, диагностических процедур и лабораторных исследований (в том числе высокотехнологические биомеханические исследования установленных протезов). Восстановление комплексное – сочетает тренировки ЛФК, занятия на специальных тренажерах, мануальную терапию, массаж, физиотерапию, диетическое питание и пр.

  • Причина четвертая: усовершенствование самих протезов
ПОДРОБНОСТИ:   Как перевозить больного после эндопротезирования

Люди еще лет 10 назад предпочитали другие методы лечения и отказывались от установки протезов, считая, что такая операция равносильна ампутации конечности и инвалидности. Действительно, даже сами врачи признавались, что после операции человек будет сильно ограничен в двигательной активности. Сейчас же искусственные суставы почти ничем неотличимы от настоящих, поэтому после качественного эндопротезирования человек сможет вернуться к нормальной жизни.

Вдохновляет пример многочисленных спортсменов, которые перенесли эндопротезирование и принимали потом участие в соревнованиях (и выигрывали их!). Например, искусственные суставы стоят у фигуриста Алексея Ягудина, футболиста Алексея Гасилина, волейболиста Тараса Хтея, многоборца Василия Вирастюка, теннисиста Роджера Федерера, баскетболиста Тайлера Юлиса и многих других.

Напоследок стоит отметить еще один важный фактор – это цена на протезирование суставов. Раньше операция была очень дорогой, но год от года стоимость снижается. Более того – во многих странах практикуются квоты на установку искусственных протезов, так что сделать эндопротезирование можно даже бесплатно. Это, несомненно, еще больше повышает популярность операции.

1.3 Эпидемиология

Число повреждений в области ТБС по прогнозам ВОЗ будет расти с увеличением продолжительности жизни населения [31,32]. К 2025 г. количество людей старше 60 лет на Земле превысит 1 миллиард человек [30,31,33]. В Соединённых Штатах Америки в год регистрируется 300 000 переломов в области проксимального отдела бедра [34,35,37].

В России частота переломов бедра достигла 61 на 100 000 населения (90 000 в год), а среди лиц старше 75 лет частота переломов шейки бедра в 4 раза выше [26,31,35]. По данным ряда авторов коксартрозы занимают одно из ведущих мест в структуре патологии крупных суставов взрослого населения различных регионов Европы, составляя от 6,5 % до 25 %, а в Санкт-Петербурге этот показатель составляет 28,7 на 10 000 жителей.

У лиц старше 35 лет заболеваемость коксартрозом достигает 10,8% и увеличивается до 35,4% среди лиц старше 85 лет [31,33,36]. Актуальность проблемы определяется постоянно возрастающим уровнем повреждений и заболеваний тазобедренного сустава, обусловленных техническим прогрессом с одной стороны, и более совершенными возможностями ранней диагностики заболеваний – с другой, как в категории работоспособной возрастной группы, так и в более старшей.

Социальная значимость данного заболевания, кроме широкого распространения, определяется высокой вероятностью утраты трудоспособности у данных пациентов. Доля инвалидов по причине коксартрозов различного генеза составляет в числе нетрудоспособных от болезней суставов от 20 до 30% [35,37,38,39]. В структуре травматизма одними из тяжелых повреждений являются повреждения вертлужной впадины, встречающиеся от 7 до 22 % от общего числа травм.

ПОДРОБНОСТИ:   Эндопротезирование - что это за операция

1.5 Классификация  

В настоящее время известно большое количество классификаций повреждений вертлужной впадины, предложенных отечественными и зарубежными специалистами. В этих классификациях используются различные классификационные критерии: характер и локализация повреждений, механизм травмы, нарушение стабильности тазобедренного сустава.

Некоторые классификации основаны одновременно на нескольких критериях. Однако, по мнению многих известных травматологов и хирургов, повреждения вертлужной впадины настолько многообразны, что ни одна из предложенных классификаций не может охватить все возможные варианты травм [8,21,22,23], наиболее полной можно считать классификацию Letournel, которую на современном этапе принято считать стандартом для выбора способа хирургического лечения свежих переломов вертлужной впадины [22,23,54].

Однако, консервативное или хирургическое лечение в значительной мере изменяют характер анатомических взаимоотношений в области вертлужной впадины, что делает невозможным использование данной классификации для описания последствий переломов и посттравматических изменений.   Конечным выбором стала классификация, предложенная в РНИИТО им. Вредена в 2012 г. [24].

1 тип – Головка бедренной кости нормально центрирована, сохранена сферичность вертлужной впадины, имеются незначительные изменения задней стенки, референтные линии не деформированы (подвздошно-гребешковая и подвздошно-седалищная  линии).

2 тип – Головка бедренной кости находится в состоянии подвывиха, присутствует значительное нарушение сферичности вертлужной впадины и значительные дефекты задней стенки вертлужной впадины.

2А – смещение головки бедренной кости  до 25% его диаметра.

2Б – смещение головки бедренной кости от 25% до 50% его диаметра.

2В – смещение головки бедренной кости  больше 50% его диаметра.

3 тип – Полное нарушение анатомии тазобедренного сустава – деформация медиальной стенки и/или захождение головки бедренной кости за линию Келера, дефекты обеих стенок, а также деформация референтных линий и нестабильность тазового кольца.

Классификации стадий артроза

На сегодняшний день различных вариантов артроза тазобедренного сустава наиболее часто используются классификация Н.С. Косинской, Келлгрен-Лоуренса,Tonnis.

Классификация по Н.С. Косинской (1961)

I стадия– незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты);

II стадия– ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах

III стадия – деформация сустава, ограничении ее тугоподвижности, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты.

Классификация Келлгрен-Лоуренса.

0 стадия – признаки артроза не визуализируются.

I стадия – определяются незначительные краевые остеофиты

без изменения высоты суставной щели.

II стадия – определяются значительные краевые остеофиты без изменения высоты суставной щели.

IIIcстадия – определяются значительные краевые остеофиты с умеренным снижением  высоты суставной щели.

IV стадия – определяются значительные краевые остеофиты, субхондральный остеосклероз, значительное сужение  высоты суставной щели.

Классификация  Tonnis

I стадия- увеличивается склероз головки и вертлужной впадины, небольшое сужение суставной щели, и небольшие заострения краев суставной щели

II стадия – небольшие кисты в головке или вертлужной впадине, умеренное сужение суставной щели, и умеренная потеря сферичности головки бедренной кости

III стадия – крупные кисты в головке или вертлужной впадине, суставная щель отсутствует или значительно ссужена, тяжелая деформация головки бедренной кости, или признаки некроза

ПОДРОБНОСТИ:   Эндопротезирование локтевого сустава в ниито

2.5 Иная диагностика

Жалобы пациентов напрямую зависят от стадии патологического процесса [45].

  • Рекомендовано выполнить стандартный комплекс лабораторных исследований: клинический анализ крови с лейкоформулой и СОЭ; биохимический анализы крови (общий белок, глюкоза, креатинин, общий билирубин, трансферазы, С- реактивный белок), коагулограмма, маркеры гепатитов В и С, анализ крови на реакцию Вассермана, определение группы крови и резус фактора пациента, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов, кишечные патогенные протозоонозы [48,49,50,52].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендована рентгенография тазобедренного сустава как наиболее простой и традиционный метод обследования больных [19,49,50,51].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендовано при наличии в области тазобедренного сустава металлоконструкций,  ультразвуковое исследование (УЗИ), диагностическая пункция тазобедренного сустава, бактериоскопическое и бактериологическое исследование пунктата [29,45,48].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

3.2 Хирургическое лечение

Варианты лечения включают консервативные и хирургические методы, выбор которых зависит от выраженности клинических проявлений, т.е. стадии процесса [49].

  • Неоперативное лечение рекомендованопри I–II стадии (по Н.С. Косинской), в то время как хирургическое – при III стадии или случаях неэффективности консервативной терапии больных с 2 стадией процесса [30,33,49].

Неоперативное лечение складывается из немедикаментозных и фармакологических методов воздействия [35,36,37].

  • Рекомендовано снижать выраженность болевого синдрома, уменьшить тугоподвижность в нижней конечности [24,30,33,53].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3-4)

Фармакологическая (медикаментозная) терапия

  • Рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в сочетании со спазмолитиками, хондропротекторами, препаратами гиалуроновой кислоты, различными биогенными стимуляторами, а также внутрисуставным введением глюкокортикостероидов в случае выраженного хронического воспаления в суставе и окружающих его тканях [30,34,37].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2)

Немедикаментозная терапия

  • Рекомендован широкий спектр различных процедур ввиде лечебной физкультуры, физиотерапии (УВЧ-терапия, электрофорез новокаина, фонофорез кортикостероидов, лазер, ударно-волновая терапия и др.), массажа, тепловых процедур (парафин, озокерит), мазевых аппликации противовоспалительных средств, компрессов, гидропроцедур [30,33,49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)

В зависимости от степени повреждения, наличия костных дефектов вертлужной впадины определяется тактика хирургического вмешательства и выбор определённых конструкций и имплантов [24,33,35].

  • Рекомендовано при 1 типе повреждений вертлужной впадины имплантировать вертлужные компоненты бесцементной фиксации [19,24,49].
Ссылка на основную публикацию