Эндопротезирование тазобедренного сустава шейки бедра

Почему консервативная терапия при переломе шейки бедра редко бывает эффективной

Питательные вещества поступают в бедренную кость через кровеносные сосуды (расположенные внутри кости и проходящие через суставные связки). Как только прекращается кровоснабжение, начинается процесс отмирания тканей (остеонекроз). При переломе шейки бедра разрывается сосудистая система, прекращается (частично или полностью) доступ крови в костные ткани, что приводит к их гибели.

Хрупкий фрагмент кости не прирастает к здоровым участкам, и даже, что нередко бывает, рассасывается до полного исчезновения (в медицине это явление называют лизис отделов бедренной кости).

Виды операций

Перелом шейки бедра после операции срастается очень долго. Задача лечащего врача — выбрать операцию, при которой результат лечения будет максимально благоприятным, а процесс реабилитации — быстрым.

Существуют следующие основные виды операций:

  • остеометаллосинтез — применяется у людей молодого возраста при небольшом количестве осколков;
  • эндопротезирование, которое бывает тотальным или однополюсным — является альтернативой остеосинтеза при переломах с наличием большого количества осколков, а также у людей преклонного возраста.

Остеосинтез

При переломе шейки бедра операция остеометаллосинтез выполняется при помощи следующих методик:

  • Остеосинтез трёхлопастными гвоздями Петерсона-Смитта. Благодаря своей форме гвоздь хорошо фиксирует головку бедренной кости к шейке. Метод подходит молодым людям с переломами без осколков. Гвоздь забивают специальным инструментом через большой вертлюг. Фиксатор должен пройти таким образом, чтобы не повредить  внутрикостные сосуды.
  • Остеосинтез шурупами. В сравнении с первым методом является более надежным. Фиксацию проводят при помощи двух или трех шурупов. Скрепление шурупами провидится двумя способами. Первый метод осуществляется при помощи специальных спиц проводников. Спицы вводят через большой вертлюг к головке бедренной кости, после чего производят рентгенографическое исследование. Если на сделанном снимке спицы установлены правильно, по ним специальными инструментами вкручивают шурупы с полостью внутри.
    Второй метод заключается в том, что шурупы вводят под динамическим рентген контролем. Результат одинаковый, но время проведения операции быстрее при использовании второго метода.
  • Остеосинтез динамическим винтом. Метод заключается в прикреплении пластины к телу бедренной кости при помощи маленьких винтов. После этого при помощи большого винта  соединяют перелом. В результате получается стабильная большая металлическая конструкция. Методика теряет свою актуальность в связи с большим размером конструкции и неоправданно сложными манипуляциями во время операции.

Монополярное эндопротезирование – это операция по замене головки и шейки бедренной кости на искусственный эндопротез.

Для оперативного вмешательства должны быть  соответствующие показания:

  • некроз головки бедренной кости, повреждение внутрикостных сосудов и сосудов круглой связки головки бедренной кости;
  • большое количество осколков — иногда невозможно скрепить все осколки при помощи остеосинтеза, тогда производят замену на искусственный сустав;
  • возраст старше 60 лет, когда способности к регенерации костной ткани очень низкие, и сращение перелома естественным путем длится очень долго.

Во время операции больному одномоментно удаляют головку и вертлюг бедра, после чего при помощи специального костного цемента устанавливают эндопротез. Если пациент молодого возраста, то кроме цемента используют собственную костную ткань (аутотрансплантат). Её устанавливают в специальных карманах эндопротеза.

Под тотальным эндопротезированием подразумевают замену тазобедренного сустава на искусственный. В отличие от монополярного эндопротезирования при тотальном заменяют как головку бедренной кости, так и вертлюжную впадину. Это позволяет продлить время использования протеза, улучшает движения в суставе, а также этот метод менее болезненный в эксплуатации.

Методику применяют при переломе шейке бедра со смещением или сдвигом, а также у пожилых людей с артрозом бедренного сустава. Головка протеза помещена в специальную капсулу, которая помещается в вертлюжную впадину. Именно благодаря такому строению хрящевая поверхность бедренного сустава не изнашивается. Средняя продолжительность использования протеза — шесть лет.

Основные методы восстановления:

  • устранение болей – болевой синдром может препятствовать выполнению упражнений и будет  негативно влиять на психологическое состояние пациента;
  • массаж мышц конечностей для стимуляции притока крови, профилактики атрофии и  пролежней;
  • физ. процедуры – при правильном выполнении ускоряют заживление, снимают отечность,  предупреждают застойные явления;
  • диетотерапия – очень важный пункт, нужно увеличить количество белка для ускорения заживления, увеличить количество клетчатки и жидкости;
  • ЛФК – начинать нужно с простых упражнений со второго-третьего дня после операции, постепенно увеличивая нагрузку;
  • психотерапия – нормализация эмоционального состояния больного;
  • механические упражнения на специальных тренажёрах.

В ортопедической хирургии применяется следующие способы оперативного лечения переломов шейки бедра:

  • Восстановление анатомического строения сустава с последующей винтовой фиксацией (остеосинтез);
  • Эндопротезирование (замена поврежденного сустава искусственной конструкцией).
  • Однополюсное эндопротезирование (субтотальное) – замена головки бедренной кости эндопротезом. Вертлужная впадина имплантом не заменяется.
  • Двухполюсное протезирование (тотальное) – замещение шейки головки и вертлужной впадины.

При бесцементном способе применяются эндопротезы с шероховатой пористой поверхностью. Установленный в кость вколачиванием (способ «плотной посадки») имплант, со временем прорастает костной тканью.

При цементной фиксации протезы плотно закрепляются с помощью состава, изготовленного на основе полиметилметакрилата.

ПОДРОБНОСТИ:   Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава

Перелом ТБС – это обширное и неконкретное понятие. На самом деле тазобедренный сустав образован несколькими костями и ломаться может любая из них.

Среди переломов тазобедренного сустава лидирующую позицию занимают повреждения шейки бедренной кости и межвертельной зоны. Нарушения целостности вертлужной впадины встречаются намного реже.

В международной классификации болезней МКБ-10 переломам шейки бедра присвоен код S72.0. Повреждение вертлужной впадины имеет шифр S32.4.

Проксимальный отдел бедренной кости, который участвует в формировании ТБС, состоит из головки, шейки, тела и двух вертелов, соединенных между собой межвертельным гребнем. По статистике, в 57% случаев нарушение целостности кости происходит в области шейки бедра. У 36% больных врачи выявляют чрезвертельные переломы.

эндопротезирование головка шейки бедра

Переломы могут быть без смещения, частично смещенными и со смещением (на фото вы можете увидеть разницу между ними). Наиболее тяжелое течение и прогноз имеют переломы, сопровождающиеся смещением обломков бедренной кости. Они приводят к нарушению кровообращения в костных тканях, из-за чего плохо срастаются. Лечение таких переломов чаще всего проводят путем эндопротезирования.

Переломы вертлужной впадины обычно возникают вследствие ДТП или падений с высоты. Кости таза при этом ломаются и нередко смещаются.

Первая помощь при любом виде перелома заключается в иммобилизации нижней конечности. Поврежденную ногу и таз фиксируют в том положении, в котором они находятся. Для обездвиживания используют специальные шины, а при их отсутствии – длинные доски или палки. Если у больного имеется кровотечение – ему накладывают жгут. В таком виде человека немедленно доставляют в больницу для неотложной помощи.

Второе по частоте место среди переломов тазобедренного сустава занимают травмы в вертельной области бедренной кости. Бывают со смещением или без него. Нарушение целостности костей может иметь разную выраженность и тяжесть. Переломы в вертельной зоне чаще встречаются у лиц относительно молодого возраста. Они возникают вследствие падения или действия отрывного механизма.

Наиболее благоприятное течение имеют переломы большого и малого вертела, не сопровождающиеся смещением костных фрагментов. Они не вызывают серьезных повреждений и осложнений. Для их лечения обычно не требуется хирургическое вмешательство. Операция и внутренняя фиксация обломков кости нужна лишь в случае их смещения.

АО-классификация переломов вертельной зоны:

  1. Простые чрезвертельные. Одна линия перелома, которая проходит в области между большим и малым вертелом.
  2. Многооскольчатые чрезвертельные. В вертельной зоне образуется несколько костных фрагментов. Раздробление кости на части.
  3. Подвертельные. Располагаются в проксимальном отделе бедренной кости ниже малого вертела, но не далее 5 сантиметров от него.

Эндопротезирование тазобедренного сустава — оперативное вмешательство, которое проводят при выраженном нарушении его функции: при его высокой изношенности, а также при травмах.

Кому необходимо проходить такую операцию? Сколько она может стоить? Как проходит это оперативное вмешательство? На все эти вопросы вы найдете ответы в нашей статье.

Содержание статьи:Кому показана операцияМифы об эндопротезированииКакие бывают эндопротезыКак проходит процедура по замене суставаКак жить дальше после операции?

Каждый описанный выше диагноз еще не является абсолютным показанием к операции: в каждом конкретном случае этот вопрос решается после тщательного осмотра и обследования больного лечащим врачом.

Что касается артроза тазобедренного сустава, то операцию эндопротезирования (ЭП) обычно проводят в далеко зашедших стадиях заболевания (при 2-3 степени болезни), а также при упорных и сильных болях в суставе, в том числе в покое, со снижением которых обезболивающие средства уже не справляются.

Существуют распространенные заблуждения об операции эндопротезирования тазобедренного сустава, «благодаря» которым многие люди относятся к оперативным вмешательствам предубежденно или оценивают их не совсем точно. Постараемся эти мифы развеять. 🙂

Лечение перелома шейки бедра у пожилых людей

Возможны три варианта лечения:

  • Консервативный в виде иммобилизации повязкой и скелетным вытяжением.
  • Хирургический способ N1 — репозиция отломков с фиксацией металлическими спицами и винтами (остеосинтез).
  • Хирургический способ N2 — эндопротезирование ТБС (однополюсное, двухполюсное и многополярном).

Рассмотрим подробнее каждую методику и в каких случаях она применима.

Это самый длительный и малоэффективный метод лечения, к которому прибегают в следующих случаях:

  • горизонтальные переломы без смещения;
  • ослабленное критическое состояние больного (его низкие жизненные показатели, постинфарктное или постинсультное состоянием т. д).

Суть консервативного способа — в иммобилизации при помощи повязок и репозиции, которая проводится путём вытяжения. Обидно, что несмотря на долгие мучения больного, гарантии сращения нет никакой: в 9% случаев может сформироваться ложный сустав, и человек не сможет ходить. Нередко такое лечение для пожилого пациента является напрасно потерянным временем: в результате долгих месяцев неподвижности мышцы его окончательно атрофируются, а из-за застойных явлений в ТБС в шейке и головке бедра может начаться остеонекроз.

Другие осложнения:

  • развитие инфекций (вероятность — около 1%);
  • тромбоз вен и угроза легочной эмболии;
  • образование пролежней;
  • застойная пневмония;
  • нарушение сердечной деятельности;
  • глубокое депрессивное состояние.
ПОДРОБНОСТИ:   Эндопротезирование связок и сухожилий

Нередко наличие подобных осложнений приводит к необходимости спасения жизни больного. Вот почему спасительным выходом для пожилого является оперативное лечение.

Необходимо честно предупредить больных и их близких, что хирургическая операция тоже может не привести к излечению и дать осложнения, но она намного превышает шансы на успешный исход, которых при консервативном способе может фактически не быть.

Из-за плохого кровоснабжения и остеопороза у пожилых людей практически все переломы срастаются плохо. Более того, вживление металлических штифтов или пластин активизирует процессы остеолиза – разрушения костной ткани. В результате после внутреннего остеосинтеза состояние многих пациентов лишь усугубляется.

Замена фрагментов тазобедренного сустава

обеспечивает ранний подъем с постели, позволяет существенно сократить период реабилитации и восстановить опорную функцию нижней конечности. Это, в свою очередь, дает возможность избежать жизненноопасных осложнений, от которых многие пожилые люди гибнут в первый год после травмы.

с помощью специального цемента обеспечивает их надежное крепление к поверхностям остеопорозных костей.

Как показала практика, тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедра дает благоприятные результаты в 90% случаев. Это значит, что полная замена тазобедренного сустава намного эффективней внутреннего и наружного остеосинтеза.

Виды операций на тазобедренном суставе при переломе шейки бедра

Эндопротезирование тазобедренного сустава шейки бедра

В некоторых случаях при переломе шейки бедра можно обойтись без операции. Показаниями для консервативного лечения являются:

  • заболевания других органов в стадии декомпенсации;
  • линия перелома проходит вертикально, ближе к вертлюгу;
  • наличие серьезных психических заболеваний;
  • человек был обездвижен до перелома.

Если противопоказаний нет, перед лечащим врачом стоит необходимость выбора типа операции. Решение принимается исходя из характеристик перелома бедра (со смещением или без, какое количество осколков, зона и угол оси травмы относительно верхушки головки бедренной кости). Существует закономерность: чем больше угол, тем длительнее реабилитация.

Классификация стабильности перелома по F.Pauwels:

  • I стадия – угол меньше 30 градусов;
  • II стадия – 30-50 градусов;
  • III стадия – больше 50 градусов.

Линия перелома может указывать на то, какие сосуды повреждены. Бедренная кость получает кровь из нескольких источников:

  • внутрикостные сосуды;
  • артерия круглой связки;
  • циркулярные артерии шейки бедренной кости;
  • внутрикапсульные сосуды.

Остеосинтез

На основании данных диагностики выбирается вид протеза (расчетным путем определяется величина шейки, головки, длина ножки);

  • Выявляется перечень проблем, которые могут возникнуть в ходе хирургического вмешательства;
  • Составляется поэтапный план операции;
  • Подбирается инструментарий.

Для точного анатомического совпадения конструкции импланта с суставом проводят следующие действия: фронтальный снимок здоровой стороны совмещают с прозрачным шаблоном эндопротеза, что позволяет установить точное положение ножки конструкции в медуллярном канале. Далее, определяют форму обработки (опила) шейки бедренной кости, и делают соответствующие отметки на снимке.

Самочувствие после операции определяется совокупностью индивидуальных факторов (чувствительностью к наркозу, дискомфорту и боли) и состоянием здоровья. В целом, хирургические методики с применением остеосинтеза и эндопротезирования переносятся пациентами хорошо. Для предупреждения развития инфекций назначаются антибиотики, антикоагулянты — для предотвращения тромбоэмболии, анальгетики — для снятия болевого синдрома. Очень важно ограничивать амплитуду движений тазобедренного сустава во избежание вывихов в течение первого месяца после операции.

Если пациент попал в больницу в срочном порядке (по вызову скорой помощи), то в медицинском учреждении принимается решение о неотложной операции. Обследование проводится в клинике, где осуществляется эндопротезирование или хирургический остеосинтез.

Перед плановой операцией больной проходит обследование в поликлинике по месту проживания. После плановой госпитализации назначается предоперационная подготовка и уточняющая диагностика.

Стоимость операции по поводу перелома шейки бедра варьирует в пределах от 150 до 250 тысяч рублей, цена эндопротеза от 20 до 100 тысяч рублей. Квоты на операцию на тазобедренном суставе выдаются в ограниченном количестве, поэтому вероятность получения бесплатной хирургической помощи минимальна.

Кроме того, время ожидания по квоте составляет около 12 месяцев, а за этот период могут развиться необратимые процессы в костной ткани, и в организме в целом.


Задача пациента – как можно быстрее после получения травмы найти клинику, которая имеет хорошую репутацию, где работают хирурги с большим опытом в специализированной области.

Оперативное вмешательство начинается с подготовки к нему. Пациент должен обзавестись приспособлениями для ходьбы (костыли), по рекомендации врача снизить массу тела и за 7 дней до операции перестать принимать противовоспалительные и обезболивающие средства. В стационар пациента кладут за 2—3 суток до хирургии и запрещают принимать пищу за 12 часов до вмешательства. Операция проводится по следующей схеме:

  1. введение анестезии;
  2. установка катетера для предотвращения неконтролируемого мочеиспускания;
  3. большой (два малых) разрез на бедре;
  4. отслаивание и сдвиг тканей на ТБС;
  5. установка эндопротеза;
  6. сшивание тканей.

Показания к одноплюсному и тотальному эндопротезирвоанию

Суть остеосинтеза состоит в сопоставлении фрагментов костных отломков (репозиция) с последующим закреплением их металлическими конструкциями (трехлопастные гвозди, винты).

Показания к остеосинтезу:

  • Молодой возраст;
  • Невколоченные переломы шейки бедра.

Операция проводится открытым и закрытым способом. Открытый способ предусматривает сопоставление отломков и их фиксацию при полном обнажении травмированного участка. При использовании зарытой методики устновка фиксаторов осуществляется с помощью ориентирующих спиц или направляющего аппарата.

Частичная имплантация (или субтотальная операция) – более щадящая методика, если ее сравнивать с тотальным (двухполюсным) протезированием. Показанию к этому виду хирургии являются:

ПОДРОБНОСТИ:   Первые дни после эндопротезирования тазобедренного сустава

  • Перелом со смещением у пожилых пациентов (возраст старше 75 лет);
  • Ослабленный организм;
  • Низкая физическая активность;
  • Сочетанные травмы (перелом вывих в тазобедренном суставе).

Бесцементная методика показана пациентам с относительно здоровой костной тканью, которая удержит плотно посаженный протез.

Эндопротезирование с использованием полимерного цемента применяется в отношении пациентов преклонного возраста, у которых явно выражены деструктивные изменения костной ткани, являющиеся следствием давнего остеопороза.

Недостаток методики – установление тесного контакта головки бедренной кости с компонентами протеза, в результате чего имплантат быстро изнашивается. В целях снижения трения в зоне соприкосновения протезного компонента и кости применяют усовершенствованную модификацию протеза, где головка изготовлена в виде двух полусфер, вложенных одна в другую.

При использовании биполярных конструкций движение в суставе осуществляется между полусферами головки, что предотвращает разрушение хрящевой ткани, и замедляет износ эндопротеза.

Двухполюсный эндопротез – более долговечная, надежная и универсальная конструкция, по сравнению с однополюсным имплантатом.

Тотальная операция (замена головки шейки бедренной кости и вертлужной впадины) позволяет пациентам полностью восстановить двигательную активность, избежать осложнений, связанных с расшатыванием и износом эндопротеза.

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению являются инфекционные и функциональные заболевания костно-суставной ткани (остеомиелит, артрит, локальный остеопороз в тяжелой форме), постинфарктные и постинсультные состояния, паралич четырехглавой мышцы, заболевания органов кроветворения.

Относительные противопоказания — фокальные инфекции, психологическая нестабильность, аллергия на металлические компоненты. Решение о возможности проведения операции принимается специалистом после проведения детальной диагностики организма.

Замену тазобедренного сустава врачи рекомендуют всем пациентам старше 70 лет с переломами и ложными суставами шейки бедра. Также эндопротезирование выполняют всем больным, у которых развился асептический некроз головки бедренной кости. Плановую замену ТБС могут выполнять пациентам с деформирующими остеоартрозами и коксартрозами III степени. Показанием к операции также являются опухолевые процессы в области тазобедренного сустава.

Противопоказания к эндопротезированию:

  • тяжелая сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма;
  • хроническая дыхательная недостаточность ІІ-ІІІ степени;
  • неспособность человека самостоятельно передвигаться;
  • воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
  • наличие несанированных очагов хронической инфекции в организме;
  • перенесенная в прошлом генерализированная инфекция (сепсис);
  • отсутствие костномозгового канала в бедренной кости.

При наличии противопоказаний выполнять операцию по замене тазобедренного сустава опасно. Из-за тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной системы больной может попросту не перенести наркоз. Наличие инфекции в суставной полости или в любой другой части тела может привести к развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. А неспособность пациента передвигаться без сторонней помощи очень сильно затруднит реабилитацию.

Возможные осложнения

К сожалению, при подобной травме могут возникать различные осложнения. Постоянное пассивное состояние может привести к появлению сопутствующей патологии. Основные осложнения:

  • Остеонекроз центральной части головки бедренной кости возникает чаще всего в результате нарушения кровообращения, при обширных переломах.
  • Формирование ложного сустава случается вследствие плохого срастания.
  • Тромбоз вен возникает как при операции, так и по причине малоактивного образа жизни в период реабилитации, что приводит к застойным явлениям и замедлению кровотока. С целью профилактики физическую активность начинают как можно быстрее.
  • Застойная пневмония возникает вследствие застоя мокроты в легких. Основным методом профилактики является дыхательная гимнастика.
  • Несостоятельность протеза возникает как следствие плохих регенераторных способностей костной ткани пациента или при неправильном выполнении операции.
  • Артроз возникает вследствие травматизма капсулы и суставной поверхности, после чего  начинается разрастание фиброзной ткани.

Поскольку могут возникать различные осложнения, необходимо акцентировать внимание на профилактике каждого из возможных. Важно уделять достаточно времени и внимания восстановительным процедурам, чтобы выздоровление прошло без проблем и за короткий период.

  • инфицирование тканей (сопровождается отечностью, болезненностью и нагноениями);
  • вывих головки;
  • перелом эндопротеза;
  • ощущение недостаточной закрепленности искусственного элемента.

Эндопротезирование тазобедренного сустава шейки бедра

Чтобы избежать подобных побочных эффектов, врач должен уже перед началом проведения эндопротезирования исключить все риски: проконтролировать стерилизацию, проверить прочность материала и перед сшиванием обследовать рабочее поле на наличие забытых инструментов и надежности фиксации протезов. После операции доктор контролирует больного до окончания реабилитационного периода.

Отзывы пациентов

Операция дает возможность сохранить активный образ жизни, что является главным результатом радикального лечения. Основные жалобы у пожилых людей связаны с тяжелым прохождением послеоперационного периода. Болевой порог у всех людей разный, поэтому применение обезболивающих препаратов подбирается индивидуально, в зависимости от самочувствия больного.

Во время реабилитации пациенты могут испытывать дискомфорт при разработке конечности, чувство страха и тревоги. Некоторые больные с трудом отказываются от постельного режима, считая, что в состоянии покоя восстановление проходит более успешно. Психологическая поддержка в этот период представляет большую важность для успешного прохождения лечения.

Ссылка на основную публикацию