ЦВКГ им.А.А.Вишневского – Эндопротезирование коленного сустава

Что такое эндопротезирование

Человеческий организм ─ уникальная система. Если какие-то ее элементы выходят из строя, организм приспосабливается к новому состоянию, включает приспособительные механизмы для коррекции нарушенной функции. Но в итоге наступает такой момент, когда компенсаторные механизмы перестают работать и происходит нарушение адаптации. Как следствие, у человека значительно ухудшаются качество жизни и способность к самообслуживанию.

Но современные высокотехнологичные протезы способны стать альтернативой и практически полностью компенсировать утраченную функцию, а главное — вернуть пациенту качество жизни.

Внедрение искусственных материалов во внутреннюю среду организма — это и есть эндопротезирование. Протезы, которые закрепляются снаружи, — это, соответственно, экзопротезы. В более узком смысле под эндопротезированием подразумевают замену травмированного или больного сустава на искусственный.

В клинике АО «Медицина» мы проводим протезирование крупных суставов: тазобедренного и коленного. Именно они больше всего уязвимы и подвержены различным травмам и патологиям.

Эндопротезирование – это хирургическая операция, при которой пораженный сустав пациента удаляется и заменяется искусственным суставом (эндопротезом). Основными показаниями для замены тазобедренного сустава являются:

  • Коксартроз различной этиологии
  • Перелом шейки или головки бедренной кости
  • Поражение сустава опухолью
  • Ревматоидные поражения тазобедренного сустава

Современный эндопротез состоит из нескольких металлических частей, выполненных из прочных долговечных сплавов. Большинство эндопротезов состоит из ножки, впадины и головки. Как правило, для амортизации и улучшения скользящих качеств, соприкасающихся деталей используется дополнительный вкладыш из полиэтилена.

Кроме того, в тазобедренном  суставе, там где происходит движением, используются пары трения: металл-металл, керамика-полиэтилен, керамика-керамика.

Золотым  стандартом здесь  является пара трения керамика –керамика: обладает наименьшим износом и продукты износа для организма безвредны, наш организм на них не  реагирует. (в настоящее время в керамической паре трения  произошли подвижки, усиливающие  их устойчивость к раскалыванию: в кристаллическую решетку керамики с помощью нанотехнологий, вкрапляются нити циркония, тем самым «аримируется» сама кристаллическая решетка керамики). В связи с  этим, появились  головки больших диаметров: 32мм, 40 мм , что положительно сказывается на  устойчивость головок к  вывиху.

Металл-металл. Данная  пара трения является самым устойчивым к различным повреждениям. Но продукты износа наблюдается  и в  данной  паре трения. Объем износа в данной  паре  терния несравнимо мало, чем в паре трения металл-полиэтилен. В данной паре трения можно использовать головки больших диаметров, которые позволяют совершать движения, как в нормальном тазобедренном суставе.

Остеопороз как причина ненадежной фиксации протеза

ЦВКГ им.А.А.Вишневского - Эндопротезирование коленного сустава

Срок службы эндопротеза в большой степени определяется прочностью его фиксации в полости кости. Для этого необходима плотная костная ткань, с которой у большинства пациентов проблемы из-за различных болезней типа остеопороза.

Остеопороз – это потеря механической прочности и нарушение структуры всей костной ткани вследствие дисбаланса в процессе обновления клеток. Из-за повышенной хрупкости костей при остеопорозе часты переломы, в том числе и шейки бедра.

В норме у человека в возрасте 30-50 лет количество разрушенных клеток кости замещается равным объемом новых. После 50-ти лет теряется примерно 1% костных клеток в год. После 65-ти возникает старческий остеопороз, связанный с естественным ослаблением и износом скелета.

Особенно трудно приходится женщинам – в первый год после наступления климакса потеря составляет 10%, далее 2-3%. Это связано с изменением гормонального фона, поэтому в некоторых странах популярна гормонозаместительная терапия, позволяющая избежать потерь мышечной и костной массы.

ПОДРОБНОСТИ:   Квота на эндопротезирование тверь

Но недуг может начать развиваться задолго до положенного срока по следующим причинам:

  • курение;
  • злоупотребление кофе и алкоголем;
  • преобладание в рационе мяса;
  • недостаток кальция и витамина D3;
  • на фоне ревматоидного артрита;
  • малоподвижный образ жизни.

Если у пациента остеопороз, то при протезировании шейки бедра возможен перелом кости, трещины или перфорации. Тогда в ход идут дополнительные приспособления фиксации: винты и пластины. Но они также могут ломаться из-за медленного послеоперационного заживления, не имея естественной поддержки в виде плотной костной ткани.

Индивидуальная программа реабилитации (ИПР)

Данная программа дает возможность компенсировать стоимость эндопротеза в следующих случаях:

  • У пациента оформлена инвалидность по рассматриваемому заболеванию.
  • Эндопротезы за счет федерального бюджета будут предоставляться только тем инвалидам, у которых право на получение эндопротезов в ИПР наступило до 01.01.2015 года. Здесь не важно, в каком году будет проведена операция: в 2016 или 2017. Однако здесь также есть свой нюанс: для данной категории пациентов на операцию и сам эндопротез выделяется фиксированная сума (в среднем 160 тыс. руб.).
  • Если ИПР была получена после 31.12.2014 года, эндопротезирование будет осуществляться за счет полиса обязательного медицинского страхования (ОМС). Согласно распоряжению Правительства РФ от 01 января 2015 года № 1776-р(пункт 8) из списка реабилитационных средств, которые выделяет инвалидам государство, эндопротезы исключены. Индивидуальная программа реабилитации дает возможность бесплатно получить лишь определенные средства реабилитации: ходунки, костыли, памперсы и т.д. С другой стороны, на сегодняшний день порядок возмещения стоимости операции по полису ОМС нормативно не отрегулирован. Существует множество спорных моментов, на решение которых у пациентов может уйти много времени. Поэтому в тех случаях, когда нужна срочная операция, можно обратиться за помощью в благотворительные организации.
  • Оформления индивидуальной программы реабилитации осуществляется на основе медико-социальной экспертизы (МСЭ). При прохождении процедуры освидетельствования в бюро МСЭ соответствующими органами рассматривается возможность включения в ИПР технических средств реабилитации.

Что делать после операции

На сегодняшний день квоту на рассматриваемую манипуляцию, согласно с приложением к Приказу Министерства Здравоохранения РФ от 12 августа 2013 года № 565н, можно получить при следующих недугах:

  1. Онкозаболевания, вследствие которых страдает опорно-двигательный аппарат у детей/взрослых.
  2. Дефекты суставов, которые развились на фоне системных заболеваний соединительной ткани.
  3. Посттравматические/послеоперационные изменения в структуре конечности (переломы, вывихи, подвывихи и т.д.), которые сочетаются с деформирующим артрозом коленных, локтевых, голеностопных, плечевых суставов.
  4. Болезнь Виллебранда, иные недуги, связанные с качеством свертываемости крови, которые сказываются на строении суставов, связок. Сюда же относят случаи перелома шейки бедренного сустава, когда другие виды хирургического вмешательства, кроме тотального эндопротезирования противопоказаны.
  5. Инфицирования участка в зоне установленного эндопротеза.
  6. Износ, полное/частичное разрушение эндопротеза, нестабильность некоторых его компонентов.
  7. Неправильно зафиксированный протез.
  8. Переломы кости возле установленного эндопротеза. Данная проблема особо актуальна для людей пожилого возраста: костная ткань с возрастом утрачивает свою прочность.

1.Первой инстанцией является лечащий врач

Зачастую, это травматолог-ортопед по месту жительства.

Здесь пациенту следует пройти полное обследование, которое подтвердит наличие у него серьезной патологии суставов, что даст возможность получить квоту на бесплатное лечение.

ПОДРОБНОСТИ:   Эндопротезирование сустава по квоте, программы бесплатной операции по замене сустава в России

На основании данных инструментальной диагностики, результатов анализов, истории болезни квотный комитет указанной клиники составляет протокол.

2. После получения протокола квотного решения в медицинском учреждении пациенту необходимо собрать следующий пакет документов (ксерокопии):

  1. Паспорт гражданина РФ.
  2. Полис обязательного медицинского страхования.
  3. Пенсионное страховое свидетельство.
  4. Документ, подтверждающий инвалидность (если есть группа).
  5. Заключение (в т.ч. оригинал) из клиники о том, что пациент нуждается в операции. В данном документе должны быть данные о состоянии здоровья, диагнозе, всех диагностических мероприятиях, что были проведены с целью постановки диагноза.

Перед операцией проводится катетеризация вены. в некоторых случаях анестезиолог осуществляет катетеризацию внутренней яремной вены (на шее). Анестезия выполняется путем инъекции раствора местного анестетика в позвоночный канал. В результате анестезии пропадает чувствительность нижней половины тела. После выполнения анестезии устанавливается мочевой катетер.

Этапы операции


Типичный разрез кожи при операции эндопротезирования показан на рисунке. Разрез углубляется до появления поверхности костей, образующих коленный сустав.

Далее вскрывается капсула коленного сустава. Суставные поверхности костей, а также разрушенные хрящи при помощи специальных инструментов удаляются под определенным углом и строго заданной толщины, так что искусственные прокладки эндопротеза идеально замещают удаленные ткани.

Для установки эндопротеза спиливаются тонкие пластинки в нижней части бедренной кости спереди, снизу и сзади.

Тонкий верхний слой большеберцовой кости удаляется, при этом образуется плоская площадка из костной ткани.

Удаляется также задняя поверхность надколенника (коленной чашечки).

На подготовленные поверхности костей, образующих коленный сустав, устанавливаются искусственные прокладки, которые закрепляются при помощи костного цемента. Прокладка, закрепляемая на бедренной кости изготовлена из металла. Она имеет форму подковы, и надёжно охватывает подготовленную костную поверхность спереди, снизу и сзади.

Её поверхность, образующая искусственную суставную поверхность имеет округлую форму и очень гладкую поверхность. Форма прокладок эндопротеза повторяет форму суставных поверхностей коленного сустава, поэтому объём движений в протезированном суставе примерно такой же, как в нормально функционирующем коленном суставе.

Искусственная прокладка, устанавливаемая на большеберцовую кость, как правило, состоит из двух компонентов. К костной площадке фиксируется металлический компонент, а уже к нему крепится суставная поверхность из твердой пластмассы.

Прокладка, фиксируемая к задней поверхности надколенника, также изготовлена из пластмассы.

Выше описана схема эндопротезирования наиболее распространенным типом эндопротеза. На самом деле, существует много модификаций эндопротезов коленного сустава, и методика эндопротезирования может при этом несколько отличаться от вышеописанной. Оптимальная для Вас модель эндопротеза будет предложена хирургом накануне операции.

Для улучшения функции коленного сустава, хирург может при необходимости восстановить целостность связок, укрепляющих коленный сустав. После установки эндопротеза операционная рана ушивается послойно. Силиконовая дренажная трубка устанавливается в операционную рану для эвакуация крови с раны в специальную емкость, с последующим возвращением обратно больному.


Немного реальных картинок коленного  сустава

После операции

В первые несколько часов после операции отсутствует чувствительность нижних конечностей. Для профилактики кислородного голодания через носовые катетеры или прозрачную лицевую маску проводится ингаляция кислорода. Осуществляется внутривенное переливание кровозамещающих и питательных растворов, вводятся антибиотики, препараты гепарина и обезболивающие средства.

Во многих случаях эффективное обезболивание осуществляется путем инфузии анестетиков и наркотических препаратов в перидуральное пространство, расположенное в позвоночном канале через пластиковый катетер, устанавливаемой анестезиологом, при выполнении анестезии. В течение первых суток пациенту проводится постоянный мониторинг (слежение) за жизненно-важными показателями (артериальное давление, пульс, электрокардиограмма, насыщение кислородом артериальной крови).

ПОДРОБНОСТИ:   Малоинвазивное эндопротезирование коленного сустава

Для быстрого укрепления мышц нижних конечностей очень важно с первых же дней начинать занятия лечебной физкультурой под руководством методиста. Уже на следующий день после операции можно сидеть на краю кровати и вставать (под присмотром медицинского персонала). С каждым днем физическая нагрузка будет увеличиваться, так что к моменту выписки из стационара (в среднем на 10-12 день) Вы будете ходить по коридору и палате с помощью костылей.

Постоперационный период играет ключевую роль для продолжительности срока службы протеза тбс. Очень важно постоянно следить за прооперированным бедром, соблюдая его правильное положение:

  • спать первые дни только на спине, сохраняя полуотведенное положение ноги;
  • поворачиваться на здоровый бок можно, но только слегка отведя протезированную ногу. Для страховки лучше подложить под нее валик или подушку;
  • постоянно спать на здоровом боку допустимо не ранее, чем через 2 недели;
  • первую неделю не двигать больным бедром с большой амплитудой, не совершать резких и вращательных движений;
  • ни при каких обстоятельствах не сгибать бедро под углом менее 90 градусов (стулья должны быть высокими или подложить подушку);
  • нельзя скрещивать ноги или закладывать одну на другую;
  • очень важно регулярно выполнять специальные упражнения.

Через три месяца по рентгенограмме врач оценит состояние сустава.

В среднем современный тазобедренный протез служит не меньше 15 лет, а большинство из них (70%) спокойно «доживают» до 20-25 лет. Но все же приходит время, когда дальнейшее ношение имплантата становится не комфортным, появляются боли, которые многие терпят до предела. Этого делать ни в коем случае нельзя.

Собираясь пройти эндопротезирование, рейтинг клиник ортопедии и протезирования вам нужно тщательно изучить.

Показаниями для операции являются:

  • дегенеративные дистрофические заболевания суставов;
  • врожденные патологии (нарушения развития сустава);
  • посттравматические деформации (внутрисуставная травма, которая привела к неправильному сращению и развитию дегенеративных изменений в суставе);
  • ложный сустав шейки бедра, перелом шейки бедра у пациентов старшей возрастной группы (старше 60 лет);
  • болезнь Бехтерева (тазобедренный сустав теряет подвижность из-за формирования фиброзного анкилоза, у пациента может не быть болевых ощущений, но он может испытывать сложности при самообслуживании);
  • асептический некроз головки бедренной кости;
  • опухолевые процессы внутри сустава.

Специалисты АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) к каждому случаю подходят индивидуально. 

Снимки (рентген, КТ или МРТ) лишь показывают наличие проблемы, а реальные показания к протезированию во многом зависят от ощущений пациента и могут определиться только после осмотра его врачом-специалистом. Если человек готов приспособиться к тому, что, например, больше не сможет бегать, но сможет спокойно ходить, операция не нужна.

Если пациент не испытывает боли, вмешательство тоже не нужно. Если при консервативной терапии (противовоспалительные препараты, физиотерапия, ЛФК) пациенту становится легче, пусть даже на 3-6 месяцев, и он готов несколько раз в год проходить курсы лечения, об операции речь идти не будет. Но если человек испытывает дискомфорт, с трудом себя обслуживает, хочет вести активный образ жизни, то даже для пациента с артрозом средней степени тяжести это показания к операции.

Ссылка на основную публикацию