Остеосинтез при переломе шейки бедра

Причины нарушения целостности костей

Переломы в позднем послеоперационном периоде (от 1 года) возникают из-за остеопороза или перипротезного остеолиза. Остеопения у таких пациентов приводит к снижению плотности костной ткани и чрезмерной хрупкости бедра. В итоге бедренная кость ломается под действием самого незначительного травмирующего фактора.

Частые причины интраоперационных трещин:

  • Неудовлетворительное состояние костной ткани. У многих пациентов с деформирующим остеоартрозом врачи выявляют сопутствующий остеопороз. Низкая плотность костной ткани способствует появлению трещин и переломов.
  • Выбор эндопротеза неподходящего размера. Большая ножка импланта требует от хирурга массивного рассверливания костно-мозгового канала. Это ведет к утончению кортикального слоя бедренной кости, из-за чего она с легкостью ломается.
  • Ревизионное или онкологическое эндопротезирование. Проведение этих операций сопряжено с массивным повреждением костей. Например, при ревизионной замене суставов хирург извлекает предыдущий имплант из костно-мозгового канала, а при наличии опухолей – удаляет массивные фрагменты костной ткани.

Типы перипротезных переломов

В ортопедии используют Ванкуверскую классификацию Duncan и Masri 1995 года.

Таблица 1. Ванкуверская классификация.

А – переломы в вертельной области
AL Нарушение целостности малого вертела
AG Повреждение большого вертела
B – переломы в месте проекции или чуть дистальнее ножки эндопротеза
B1 Сохранение удовлетворительной стабильности протеза
B2 Нестабильность протезной ножки при хорошем качестве костной ткани
B3 Оскольчатый перелом на фоне остеолиза
С – переломы, локализованные намного дистальнее ножки протеза

При ревизионных операциях нарушение целостности костей более тяжелое. Это объясняется повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки эндопротеза или остеолизом костной ткани. Естественно, такие переломы тяжело поддаются лечению и чаще приводят к развитию осложнений.

Профилактика и лечение поздних переломов

При анализе отдаленных результатов учитывался уровень физической активности, а также соматический статус пациента до травмы: I группа — больные прикованы к постели. Целью лечения этой группы больных является облегчение болевого синдрома и обеспечение более легкого ухода; II группа — больные, ходившие до травмы.

Цель остеосинтеза — довести активность больного до уровня его возможностей до травмы; III группа — полностью активные до момента травмы. В первые сутки оперировано 3 больных. Через 24-72 часа после травмы оперировано 15 больных. Основная масса больных оперирована в сроки от 3 до 9 дней после травмы, в том числе больные, которым выполнено тотальное эндопротезирование.

ПОДРОБНОСТИ:   Шов после операции на тазобедренном суставе

При этом больные находились на скелетном вытяжении. Проводилась симптоматическая терапия и предоперационная подготовка. Выполнение операций остеосинтеза требует значительных организационных и административных мероприятий, что нередко является непреодолимым для ограниченного числа энтузиастов. В отличие от субкапитальных переломов, при трансцервикальных — прогноз более благоприятен, репозиция осуществляется точнее, а сопоставленные отломки довольно хорошо удерживаются в репонированном положении на период консолидации, но при трансцервикальных переломах значительный удельный вес занимают переломы оскольчатые (т.е.

с раздроблением задней стенки шейки бедра). При базальных переломах шейки бедренной кости кровоснабжение головки бедра страдает в значительно меньшей степени, чем при внутрикапсулярных переломах. Но эти переломы часто имеют значительное смещение (в том числе варусное) из-за особенностей биомеханики этой зоны опорно-двигательного аппарата.

Репозиция на ортопедическом столе значительно упрощается под контролем ЭОПа. С базальными переломами было оперировано 14 больных (5 мужчин и 9 женщин). Их возраст колебался от 46 до 80 лет. Сроки консолидации у этой группы больных сокращались, и у некоторых из них констатировано сращение перелома через 2 месяца.

Безусловно, сроки полной реабилитации больных также сокращены. По крайней мере, через 6 месяцев они были практически здоровыми. В качестве клинического примера приводим краткие данные о больном А. 30 лет. Больной А., 30 лет. Базальный перелом шейки левого бедра. Перкутанный остеосинтез (конец января 2003 г.

) Выписан на 12 день в хорошем состоянии, ходит без опоры. На контрольных рентгенограммах через 2 месяца после операции — отмечена полная консолидация перелома и отсутствие резорбции костной ткани вокруг фиксаторов как в зоне головки бедра, так и в кортикальном слое подвертельной области. Больному разрешено приступать на оперированную конечность.

Результат (ближайший) можно считать отличным. Естественно, оценивая ретроспективно ситуацию у такого больного было бы преступной небрежностью произвести тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (рис. 3.1.1). Июнь 2001 года — перелом шейки правого бедра (субкапитальный) на фоне остеопороза и коронаросклероза.

Произведен перкутанный остеосинтез шейки правого бедра. Консолидация через 4 месяца. Больная начала ходить с помощью костылей через 10 дней после операции. В мае 2002 года упала дома — межвертельный перелом левого бедра. Лечение консервативное. Осмотрена в мае 2003 года — явления асептического некроза в зоне головки бедра.

ПОДРОБНОСТИ:   Чешется нога после эндопротезирования

Консолидация переломов. Движения в суставах в достаточном объеме. Оценка отдаленных результатов лечения больных с внутри- и околосуставными переломами по 100-бальной системе (Э.Р. Маттис) была проведена Н.А. Шестерней (1990, 1992) в рамках реализации отраслевой программы С-18 (1986-1990 гг.). Анализу были подвергнуты данные о результатах лечения 1244 больных с внутри- и околосуставными переломами в зависимости от вида повреждения, типа лечения и возраста пострадавших. Система выявила четкую дифференциацию клинического материала, подтвердив достоверность и очевидность выводов.

В последующем система анализа была использована СВ. Иванниковым в докторской диссертации (2002г.).

Поэтому считаю целесообразным использовать эту систему оценки отдаленных результатов перкутанного остеосинтеза и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра. Эта система значительно превышает методику учета результатов лечения по Harris. Так, при остеосинтезе шейки бедра трехлопастным гвоздем (99 больных) средняя бальная оценка составила 76,00±1,78.

Выбор тактики лечения зависит от локализации перелома и стабильности имплантированного эндопротеза. Определенную роль играет возраст пациента, наличие у него сопутствующей патологии, состояние костной ткани и возможность восстановления анатомической целостности бедренной кости.

Допускается при трещинах типа A и B1 без смещения отломков. Поскольку непрерывность кости не нарушена и ножка эндопротеза стабильна, у врачей нет нужды устанавливать дополнительные фиксирующие приспособления.

Суть консервативного лечения заключается в:

  1. Задержке вертикализации. При отсутствии осложнений пациентам разрешают вставать на следующий день после хирургического вмешательства. Если операция осложнилась расколом бедра – постельный режим длится 10-14 дней.
  2. Ограничении физической нагрузки. В разных случаях врачи рекомендуют минимализировать нагрузку на прооперированную конечность на срок от 1 до 3 месяцев и использовать костыли. Это замедляет реабилитацию, но позволяет избежать осложнений.

Проводится при интраоперационных перипротезных переломах типа А. Отколовшийся малый или большой вертел фиксируют 1-2 серкляжными швами из титановой проволоки. Такое лечение дает хорошие отдаленные результаты и обеспечивает удовлетворительное функционирование протеза в будущем.

Необходим при переломах типа B2 и C. Для восстановления целостности бедра используют широкие накостные пластины LC-DCP и DF-LCP. Фиксируют их путем монокортикального введения винтов или наложения серкляжных швов. В ходе операции врачи стараются восстановить форму костно-мозгового канала и обеспечить возможность проведения в будущем ревизионной операции (если она понадобится).

ПОДРОБНОСТИ:   Сколько стоит эндопротезирование тазобедренного сустава в москве

Проводится при переломах типа В2 (которым предшествовала цементная фиксация протеза) и В3. В наше время хирурги используют ревизионные импланты с ножкой Вагнера, позволяющие зафиксировать костные отломки без применения дополнительных конструкций. Их установка требуется в тех случаях, когда нарушена первичная стабильность ножки эндопротеза.

Отметим, что в ряде случаев врачам не удается восстановить целостность бедренной кости с помощью одной лишь ревизионной ножки. В таких ситуациях они проводят еще и костную пластику. Дистальное блокирование ножки протеза позволяет добиться ее стабильности и препятствует ее дальнейшему проседанию.

Специфической профилактики патологии на сегодня не существует. Однако снизить риск их развития можно с помощью препаратов, которые угнетают остеолизис (алендроновая, клодроновая, памидроновая кислота). Эти лекарства замедляют разрушение костной ткани, тем самым препятствуя асептическому расшатыванию импланта и нарушению целостности кости.

Переломы бедренной и большеберцовой костей без смещения обычно лечат консервативно. При смещении отломков больных показано оперативное вмешательство. Если компоненты эндопротеза стабильны и ориентированы правильно – врачи выполняют открытую репозицию и остеосинтез с применением пластин, винтов и т.д. В противном случае хирурги вынуждены делать одно- или двухмоментное ревизионное эндопротезирование.

Основные подходы к лечению интраоперационных трещин и переломов

Операция может проводиться как открытым, так и закрытым способом. Преимущественно используется закрытый способ. В редких случаях предпочтителен открытый способ, например, если в области шейки бедра имеется некроз тканей.

Закрытая операция осуществляется при помощи рентгена и специальных инструментов. Возможна общая и местная анестезия.

Операция проходит в несколько этапов. Сначала выполняется репозиция обломков, необходимо придать фрагментам костей правильное положение. Затем делают надрез на коже длиной не более 15 см. Крепежи бывают длиной от 8 до 14 см. Есть несколько способов их введения: по методу Вайнштейна, Воронцова, при помощи аппарата Демьянова, по методу Каплана и др. По окончанию операции разрезы ушиваются и пациент переходит к программе реабилитации.

Ссылка на основную публикацию