Эндопротезирование височного нижнечелюстного сустава

Сравнение видов оперативного лечения дисфункции челюстного сустава

При дисфункции челюстного сустава наиболее оптимальной операцией является артроскопия. Во время вмешательства минимально-инвазивным способом хирург осуществляет промывание сустава, устраняет воспаление и убирает рубцовую ткань, блокирующую двигательную активность сочленения. Артроскопия челюстного сустава является наиболее щадящим способом устранения патологии.

Если проведение артроскопии невозможно, врачи рекомендуют выполнить артроцентез. По сути, вмешательство не относится к операциям, так как вскрытие суставной полости не проводится. Врач вводит в сустав иглу, по которой подается специальная жидкость. Омывание суставной полости дает прекрасные результаты – у 95% пациентов проходит боль. После артроцентеза исчезают нежелательные воспалительные изменения, и состояние пациентов улучшается.

На следующей таблице показано сравнение вариантов оперативного лечения дисфункции челюстного сустава.

Вариант вмешательства Почему стоит проводить Противопоказания
Артроцентез Процедура в 95% случаев помогает справиться с патологией, причем даже у лиц с длительным отсутствием ремиссии (около трех лет). Во время манипуляции орошается полость сустава и отбирается жидкость для детального анализа. Не применялись консервативные методы лечения.
Артроскопия Операция эффективна практически в 90% случаев. Методика является минимально-инвазивным вариантом вмешательства, с высокой вероятностью благоприятного исхода. У некоторых пациентов могут развиться такие осложнения:

  • Временное нарушение слуха;
  • Повреждение структур уха;
  • Повреждение нерва с временными нарушениями его функции;
  • Попадание инфекции с нагноением.

Чем выше квалификация хирурга, выполняющего вмешательство, тем ниже риск развития осложнений.

Коррекция суставного диска Показания определяются индивидуально, но при дисфункции челюстного сустава такое вмешательство практически не проводится. После хирургических манипуляций на диске имеется вероятность развития нежелательных эффектов. На сегодняшний день хирурги предпочитают не использовать способы лечения, направленные на изменение локализации и структуры суставного диска. Новые исследования показывают, что добиться положительных результатов можно и без этой манипуляции. В основном врачи рекомендуют выполнять артроцентез, при невыраженных изменениях, или артроскопию, при разрастании соединительной ткани, наличии деформаций челюстного сустава.
Инвазивная хирургия на челюстной кости Операция проводится редко при наличии:

  • Повреждений челюстной кости;
  • Обездвиживание в сочленении;
  • Аномалий развития, неправильном срастании структур сочленения после травм;
  • Нарушений в структуре челюстного сустава, проявляющихся его периодическим смещением;
  • Выраженном напряжении в суставе, нарушающем жевательную функцию.
Не использовались консервативные методы лечения челюстного сустава, а также такие операции, как артроцентез и артроскопия.

Хирургические вмешательства направлены на устранение мышечного спазма и натяжения связок. Не все хирургические методики имеют подтвержденную эффективность, поэтому операции используются только в крайних случаях.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится при острых гнойных артритах, синовиитах височно-нижнечелюстного сустава, абсцессах и флегмонах мягких тканей, окружающих сустав, деформирующих артрозах, не поддающихся консервативному лечению, фиброзных и костных анкилозах сустава, привычных вывихах, опухолях.

Из существующих видов подхода к суставу наиболее косметичным (хотя технически сложно выполнимым) является разрез по Рауэру. Этот разрез имеет длину 3 см, проходит по нижнему краю скуловой дуги и заканчивается, не доходя до козелка уха 1—1,5 см. Такой же длины разрез проводят от конца первого разреза перпендикулярно вниз, Образованный двумя разрезами треугольный лоскут отпрепаровывают и отводят кнаружи. Отсекают от скуловой кости часть жевательной мышцы, после чего доступ к суставу свободен.

Значительно реже применяют разрез Давидсона. Он начинается у передненижнего отдела наружного слухового прохода, затем проходит вверх по выемке между козелком и завитком уха, продолжается до места прикрепления ушной очковины и слегка поворачивает кпереди на 2 см.

Хрящевой отдел ушной раковины отделяют от кости, перевязывают височную артерию и пересекают ее вместе с ушно-височным нервом, после чего рассекают капсулу сустава. Наиболее широким и более доступным является подчелюстной разрез, который проходит параллельно краю нижней челюсти в 2,5 см от него, окаймляя угол ни ясней челюсти, и заканчивается, не доходя 1 см до уровня мочки уха.

Острые гнойные артриты, развивающиеся вследствие гнойного воспаления среднего уха, остеомиелита ветви нижней челюсти или абсцессов и флегмон мягких тканей, окружающих сустав, характеризуются своеобразием клинической картины и довольно тяжелым состоянием больных. При правильном и своевременном лечении (вскрытие гнойного очага, медикаментозное воздействие) возможен благоприятный исход заболевания.

Разрез производят в зависимости от локализации гнойного очага. Если последний расположен в височной области между височной костью и одноименной мышцей, то разрез производят по ходу передних мышечных пучков в косом направлении, почти до верхнезаднего края скуловой дуги. После рассечения кожи и фасции мышцы линию разреза далее углубляют тупым путем до височной кости, в разрез вводят резиновые выпускники. Добавочные разрезы (контрапертуры) могут быть сделаны либо по верхнему краю скуловой дуги, либо в подскуловой области.

ПОДРОБНОСТИ:   Цена замены голеностопного сустава

Если гнойный очаг расположен в области сустава, то после разреза по Рауэру и вскрытия капсулы осуществляют эвакуацию гнойного экссудата, промывание раны растворами антисептиков и введение в линию разреза выпускников. К располагающемуся еще ниже гнойному очагу проникают через уже образованный разрез тупым путем по направлению книзу, где обнаруживают часть полулунной вырезки между суставным и венечным отростками нижней челюсти.

С учетом микрофлоры больным назначают соответствующие антибиотики, проводят дробные переливания крови и плазмы, применяют актинолизат по схеме (при выявленных друзах), блокады 1% раствора тримекаина, назначают йодид калия и общеукрепляющие препараты.

В дальнейшем проводят лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. После того как прекращается выделение гноя из разрезов, переходят к облучению ртутно-кварцевой лампой.

Оперативное лечение деформирующих артрозов показано тогда, когда консервативное лечение перестает быть действенным, т. е. при артрозах с постоянным и выраженным болевым синдромом, контрактурой сустава, выраженной деструкцией костной ткани, определяемой рентгенологически, смещением челюсти в здоровую сторону. Применяют моделировку суставных головок, резекцию суставных головок.

Удаление диска (менискэктомия) усиливает деструктивные процессы суставных тканей, поэтому при резекции суставной головки диск по возможности сохраняют.

Моделировку суставных головок производят при наличии небольших костных выступов. Во время операции их срезают и сглаживают фрезой. При более значительных деформациях суставную головку резецируют на уровне шейки суставного отростка. Удаление суставной головки вызывает нарушение прикуса, смещение челюсти в оперированную сторону, а удаление обеих суставных головок приводит к открытому прикусу, поэтому одновременно с резекцией суставных головок применяют их замещение аллотрансплантатом из консервированной нижней челюсти с суставным отростком, реберным костно-хрящевым трансплантатом.

При привычных вывихах и подвывихах, часто сопровождающих артрозы, операции должны быть направлены на ограничение чрезмерных экскурсий суставных головок (ушивание капсулы сустава, увеличение высоты суставного бугорка).

Показанием к ушиванию суставной капсулы является ее растяжение при высоком суставном бугорке. При низком суставном бугорке показано также увеличение его высоты: под основание суставного бугорка вводят пластинку из аутокости в виде клина, трансплантат из консервированного гомохряща, реже гетерохрящ. Некоторые авторы рекомендуют отсечь скуловую дугу у суставного бугорка, а затем фрагмент ее опустить, чтобы он препятствовал чрезмерным экскурсиям суставной головки.

Поражения вегетативной системы

Хирургическим методом лечения фиброзных анкилозов предшествует физио- и механотерапия.

Оперативное лечение костных анкилозов направлено на восстановление подвижности нижней челюсти и исправление формы лица. Применяют остеотомию суставного отростка или верхней трети ветви нижней челюсти, широкое разведение концов кости с выведением нижней челюсти вперед до правильного положения подбородка.

Для искусственного образования хорошо подвижного ложного сустава между раздвинутыми концами кости вставляют свободные лоскуты из фасции и жировой клетчатки, массивные лоскуты жировой клетчатки на ножке, пересаженные в виде стебельчатого лоскута по Филатову, колпачки из металла или акриловой пластмассы.

Η. Н. Каспарова, проведя сравнительную оценку методов хирургического лечения анкилоза височно-челюстного сустава пришла к выводу, что лучшей является операция по Лимбергу с вытяжением нижней челюсти в комбинации с ортодонтическими аппаратами функционального действия и миогимнастикой.

ПОДРОБНОСТИ:   Эндопротезирование суставов кисти и пальцев

Хирургическое лечение анкилоза и микрогении дополняют ортопедическими мероприятиями, восстанавливающими прикус и целостность зубных рядов.

При доброкачественных опухолях производят резекцию соответствующей части челюсти с удалением суставной головки и одновременно с артропластикой сустава и восстановлением возникшего костного дефекта челюсти. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей во избежание рецидива или озлокачествления. Техника операции следующая.

По нижнему краю скуловой дуги, отступя 1,5 см кпереди от козелка уха, рассекают до кости все мягкие ткани. Разрез идет параллельно скуловой дуге, достигая в длину 4,5—5 см Вторым разрезом (длиной до 4 см) книзу от начала первого под прямым углом рассекают только кожу. Отсепарованный кожный треугольный лоскут откидывают книзу и на период операции фиксируют кетгутовым швом к коже щеки, Затем мягкие ткани раздвигают тупым путем до суставной капсулы, которую также рассекают, освобождая доступ к суставному отростку нижней челюсти.

Границы резицируемого участка определяют с учетом распространения опухоли и рентгенологической картины. Резекцию суставной головки в пределах здоровых тканей можно выполнять с помощью трепанов, фрез, фиссурных боров, пилы Джигли либо дисковой пилы небольших размеров. После удаления опухоли суставного отростка нижней челюсти полость сустава тщательно освобождают от костных опилок и осколков, промывают растворами антисептиков и после гемостаза и введения в полость сустава антибиотиков послойно ушивают.

Сравнение видов оперативного лечения дисфункции челюстного сустава

Дисфункцию челюстного сустава в первую очередь следует попробовать устранить консервативными мероприятиями: отдых, расслабление мышц челюсти, специальная гимнастика. Большинству пациентов это помогает справиться с патологией. Однако при неэффективности консервативной терапии лучше тут же обратиться к хирургу, иначе запущенный процесс в дальнейшем будет требовать длительного и более серьезного лечения.

Пациентам, которые решились на операцию артроскопия челюстного сустава, следует знать следующую информацию:

  • При дисфункции челюстного сустава операция используется в последнюю очередь, когда шинирование и другие методики снятия спазма не принесли желаемого результата;
  • Омывание суставной полости с использованием артроцентеза также дает положительный эффект;
  • Артроскопия может повлечь ухудшение работы челюстного сустава при неправильном проведении операции (при удалении жизнеспособных тканей);
  • Если в суставной полости определяется много соединительнотканных спаек, артроскопия лучше помогает с ними справиться, нежели артроцентез;
  • Если у пациента имеются деформации сочленения, то при артроскопии они устраняются;
  • Иногда может помочь замена челюстного сустава, но это вмешательство считается экспериментальным и может нанести вред.

Артроскопия челюстного сустава используется в крайнем случае, так как после операции не в 100% случаев восстанавливается функция сочленения, а иногда даже наблюдается ее ухудшение. Однако при серьезных хронических изменениях, которые приводят к нарушению трудоспособности и не устраняются нехирургическими мероприятиями, назначается артроскопия.

Преимущество лиофилизированного аллотранспланта из нижней челюсти с суставной головкой заключается в том, что такой трансплантат является высоким биологическим стимулятором костеобразования со стороны ложа реципиента. В условиях первичной костной

пластики он перестраивается от размера дефекта и возраста больного. Рассасываясь, трансплантат одновременно замещается новообразованной костной тканью с сохранением формы, строения и размеров суставной головки. Суставная головка, покрытая хрящом, обеспечивает полноценную функцию В дальнейшем трансплантат из нижней челюсти обеспечивает условия для наложения съемного протеза, что дает хорошие функциональные, анатомические и эстетические результаты.

Особенностью лечения гигром является необходимость вылущивания опухоли тупым путем из окружающих тканей Идущий от суставной сумки тяж-ножку гигромы иссекают, а капсулу наглухо ушивают. Макроскопически гигрома представляет собой полость, содержащую прозрачную жидкость со сгустками фибрина (рисовидные тела).

Лечение остеобластокластом зависит от размера и разновидности опухоли. Экскохлеацию небольших по размерам ячеистых форм опухолей нужно дополнять выскабливанием граничащей с ней здоровой кости. При обширных ячеистых и кистозных остеобластокластомах, а также при литических формах производят резекцию нижней челюсти При удовлетворительном состоянии больного можно резекцию челюсти сочетать с одновременной артропластикойокачественных опухолей проводят предоперационную лучевую телегамматерапию в суммарной дозе 4000—6000 рад на область первичной локализации или на метастатический узел.

Хирургическое лечение включает операции на первичном или метастатическом очаге и проводится после снятия явлений пост лучевого радиоэпителиита (спустя 1—1,5 мес). Объем хирургического вмешательства зависит от степени распространения опухоли и ее локализации. Нередко проводят половинную резекцию нижней челюсти с экзартикуляцией Последующий этап хирургического вмешательства, независимо от того, определимы клинически метастазы или нет, осуществляют на лимфатическом аппарате (футлярно-фасциальное его иссечение).

Восстановительные пластические операции у больных с удовлетворительными результатами комбинированного лечения проводят не ранее чем через 1—1,5 года после окончания лучевого и хирургического лечения.

ПОДРОБНОСТИ:   Кровь в суставе после эндопротезирования

Операция проводится под общим обезболиванием с интубацией трахеи через нос при помощи оптического стилета или при невозможности интубации наложением трахеостомы. Положение больного на спине с запрокинутой и повернутой головой в противоположную сторону от оперируемой стороны. Производится разрез кожи, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя от него не менее 3-х см.

Ткани послойно рассекают, скелетируют угол и ветвь нижней челюсти. Проводят остеотомию суставного отростка нижней челюсти на запланированном по стереолитографической модели уровне. В костном конгломерате формируется площадка для фиксации опорной пластины височной части эндопротеза, либо он удалятся до тех пор, чтобы не было помехи для фиксации опорной пластины височной части эндопротеза к скуловой дуге.

Для этого дополнительно проводят разрез в околоушной области в проекции скуловой дуги параллельно ее нижнему краю, ткани рассекаются послойно, скелетируется скуловая дуга. Оба разреза в зачелюстной области и в области скуловой дуги соединяются между собой в виде туннеля. В области угла проводится подготовка костной ткани путем выравнивания ее поверхности. После припасовки эндопротеза производится его фиксация при помощи винтов саморезов на нижней челюсти диаметром 2 мм., а на скуловой кости — 1.5 мм.

Для иллюстрации приводим клинический пример. Ребенок Л. 11 лет, диагноз: Двусторонний костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. Ребенок болеет с рождения когда перенес пупочный сепсис сопровождающимся остеомиелитом суставных отростков нижней челюсти. В возрасте 3-х лет родители заметили, что у ребенка затруднено открывание рта и нижняя челюсть отстает в размерах с возрастом недоразвитие челюсти и функция открывания рта усугубились.

Рисунок 1. Фотография ребенка до операции анфас и профиль.

Рисунок 2. Фотографии ребенка после операции анфас и профиль.

Рисунок 3. Рентгенограмма больного после операции.

Противопоказания

  • гипермобильность или нестабильность височно-нижнечелюстного сустава;
  • дегенеративные заболевания (остеоартроз, артрит в стадии ремиссии);
  • переломы нижней челюсти, реабилитация вывихов или подвывихов;
  • спазм жевательных мышц по причине стрессовой ситуации.

Остеофиты и вывихи – относительные противопоказания, которые требуют начального консервативного или хирургического лечения. Врачам важно восстановить целостность кости нижней челюсти, соответствие суставной головки и впадины. Только после основной терапии можно переходить к упражнениям.

Отсутствие упражнений для височно-нижнечелюстного сустава в комплексном лечении, даже при правильно подобранных консервативных или оперативных методиках, приведет к дисфункции ВНЧС. У пациента снизится качество жизни, появятся психологические проблемы, связанные со щелканьем суставом, расшатанностью нижней челюсти.

Упражнения можно делать и в профилактических целях. Они способствуют улучшению артикуляции, предупреждению артроза. Выполнять гимнастику важно пациентам:

  • с артрозом других суставов в организме;
  • с бруксизмом (скрежетанием зубов);
  • после имплантации одного или нескольких зубов;
  • после удаления зуба мудрости;
  • спортсменам-борцам, которым часто попадают ударами по челюсти.

Упражнениями можно заниматься артистам, людям, которые хотят избавиться от «второго подбородка», исправить прикус.

Противопоказания к упражнениям для височно-нижнечелюстного сустава:

  1. острые воспалительные процессы в сочленении (артроз);
  2. наличие остеофитов, которые причиняют боль при движениях;
  3. состояние острого вывиха;
  4. воспаление тройничного или лицевого нерва.

Перед началом гимнастики необходимо купировать острую патологию или перевести хронический процесс в состояние ремиссии.

Если начать выполнять гимнастику раньше основного лечения, появится резкая болезненность, течение заболевания усугубится. Нужно будет обращаться в травмпункт и делать повторные рентген-снимки.

Ссылка на основную публикацию