Эндоскопическое эндопротезирование внепеченочных желчных протоков при их опухолевой обструкции || Что такое эндопротезирование холедоха

Современное состояние проблемы диагностики опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны

Среди опухолей желудочно-кишечного тракта новообразования органов билиопанкреатодуоденальной зоны занимают особое место. Это связано с тем, что злокачественные поражения внепеченочных желчных протоков представляют наибольшую трудность в диагностике и лечении [43].

К органам «билиопанкреатодуоденальной зоны» относят внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку, учитывая особенности их анатомического и функционального взаимоотношения [2,43,44]. Именно в этой группе диагноз в 85-93% случаев устанавливается на поздних стадиях [27], что приводит к невозможности выполнения радикальных оперативных вмешательств более чем в 90% случаев и значительной смертности среди пациентов [27].

Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны. С учетом разработки и совершенствования диагностической аппаратуры, а также приверженности в разных клиниках к определенным исследованиям, в настоящее время не существует единого подхода к выбору средств диагностики.

Большинство авторов в качестве скрининг-метода предлагает использовать ультразвуковое исследование [25,26,29,33,43]. К преимуществам ультразвукового исследования относятся простота, доступность, безопасность, экономичность, возможность проводить исследование в кратчайшие сроки, многократно в динамике, причем даже крайне тяжелое состояние больного не является противопоказанием [43]. Изучена УЗ-семиотика рака желчного пузыря, рака головки поджелудочной железы, описаны УЗ-признаки опухолей ворот печени [25,26,43].

Описаны УЗ-признаки опухолей внепеченочных желчных протоков[25,26,29,43]. Однако большинство авторов критически оценивает возможности метода, особенно при обтурации дистальных отделов общего желчного протока, так как эти отделы, особенно у тучных больных и при выраженном пневматозе кишечника, определяются в 10-15% случаев [26,29,43].

При раке головки поджелудочной железы диагностические ошибки обусловлены наличием воздуха в желудке и кишечнике, медиальным расположением желчного пузыря, увеличением квадратной доли печени [43], дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы и псевдотуморозного панкреатита часто затруднена. Рак БДС диагностируется только по косвенным признакам [22,43].

ПОДРОБНОСТИ:   Отек коленного сустава после эндопротезирования

Первым признаком, который может свидетельствовать о наличии патологических изменений поджелудочной железы, является изменение ее эхографических размеров [43]. Возможности выявления опухолей головки ПЖ зависят от их размера. Удается визуализировать образования только более 1,5 см в диаметре [147]. При подозрении на рак головки ПЖ под контролем УЗИ может быть выполнена тонкоигольная прицельная пункционная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием пунктата [26,29,43,147]. Однако, низкая информативность метода не привела к его широкому внедрению [43].

Ультразвуковые признаки рака желчного пузыря в основном сводятся к выявлению внутрипеченочной гипертензии при отсутствии дилятации внепеченочных желчных протоков; другие признаки связанные с желчным пузырем массы, утолщение стенки желчного пузыря – не являются специфичными для рака желчного пузыря [43].

что такое эндопротезирование холедоха

Для определения показаний к ЭРГГХГ и эндоскопическим дренирующим вмешательствам на внепеченочных желчных протоках мы проводили инструментальное и лабораторное обследование больных.

Лабораторная диагностика включала в себя биохимический анализ крови, клинический анализ крови, общий анализ мочи и определение диастазы мочи.

Биохимический анализ крови выполнялся всем пациентам при поступлении в стационар и накануне ЭРГГХГ. После выполнения эндоскопического дренирования желчных протоков анализ повторяли на 3, 7, 10, 14 сутки от момента дренирования. Всего выполнено 610 анализов. Определялась концентрация общего, свободного и связанного билирубина (по методу Иендрашека-Гросс), активность аминотрансфераз АЛТ и ACT (кинетическим методом), щелочной фосфатазы (колориметрическим методом), гамма-глютамитранспептидазы (кинетика-колориметрическим методом), общего белка (по биуретовой реакции), альбумина (по реакции с бромкрезоловым зеленым), мочевины (ферментативным кинетическим методом с уреазой и глутаматдегидрогеназой), креатинина (кинетическим методом с пикриновой кислотой – модифицированным методом Яффе без депротеинизации), глюкозы (глюкозооксидантным методом).

Все биохимические анализы крови проводились с использованием биохимических анализаторов DIMENSION RxL фирмы DADE BEHRING (США), KONE-SPECIFIC (Финляндия) реагентами фирмы «Human» (Германия). Содержание К , Na , Са определяли на анализаторе электролитов EASY LYTE PLUS фирмы MEDICA (США). ЮЦС определяли на анализаторе IL 1306 фирмы INSTRUMENTATION LABORATORY (США). Исследование свертывающей системы крови производили на коагулометре FIBRINTIVER II фирмы DADE BEHRING (США).

ПОДРОБНОСТИ:   Реабилитация при эндопротезировании тазобедренного сустава

Клинический анализ крови проводился традиционным методом и с использованием гематологического анализатора COULTER ONYX и COULTER MICRODIFF 18 фирмы COULTRONICS (Франция – США).

Общий анализ мочи выполняли стандартным методом, а также с применением анализатора мочи URISCAN S 300 (Корея).

Инструментальные методы исследования включали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию органов билиопанкреа-тодуоденальной зоны, ЭГДС.

Ультразвуковая диагностика.

Всем 125 больным проводилось комплексное ультразвуковое исследование в серошкальном режиме (В-режиме). Исследования выполнялись на аппаратах LOGIQ 400 MD (США), ALOKA СО, LTD (Япония) и Sono Diagnost 360 Philips (Голландия). I

Было выполнено П8 первичных исследований в экстренном порядке всем пациентам с синдромом механической желту си на момент госпитализации, 35 повторных исследований для динамической оценки состояния желчных протоков до эндоскопической декомпрессии, 96 контрольных исследований после эндоскопической декомпрессии.

По результатам первичных исследований лишь у 30 (24%) больных имелось подозрение на наличие опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны, а у 95 пациентов (76%) – подозрение на желчно-каменную болезнь.

Осложнения эндоскопической транспапиллярной декомпрессии

Анализ причин осложнений, связанных с транспапиллярным эндобилиарным протезированием, проводился по группам больных в зависимости от уровня опухолевой обструкции желчевыводящих путей. Количество наблюдаемых нами осложнений и распределение их по клиническим группам представлены ниже в таблице 17.

В первой группе больных с опухолевым поражением БДС и периампулярной зоны осложнений не отмечено. В процессе вмешательства развивались кровотечения небольшой интенсивности из опухолевой ткани, которые останавливались самостоятельно и не влияли на общее состояние пациентов и не приводили к изменениям показателей крови. Исходя из этого, мы не рассматриваем такие кровотечения как осложнения вмешательства.

Во второй группе больных с опухолевой обструкцией общего желчного протока отмечено 7 случаев осложнений на 46 выполненных декомпрессивных вмешательств, что составило 15,22%. Осложнения, связанные с выполнением вмешательства, развились в 2 случаях (4,35%): интраоперационные кровотечения из папиллотомического разреза, которые были остановлены консервативно.

ПОДРОБНОСТИ:   Эндопротезирование тазобедренного сустава

Осложнения, связанные с наличием стента (дренажа), развились в 2 случаях(4,35%): острый отечный панкреатит в результате блокирования устья протока в одном случае после одноэтапного эндопротезирования, во втором после назобилиарного дренирования, который в обоих случаях был вылечен консервативно.. Осложнения, связанные с дисфункцией стента (дренажа), развились в 3 случаях(6,52%).

В одном случае произошла миграция назобилиарного дренажа, что потребовало его замены; во втором случае произошла миграция эндопротеза, что потребовало его замены; /в третьем случае произошло засорение стента, после его удаления была выполнена двухэтапная декомпрессия с первичным назобилиарным дренированием и последующей заменой назобилиарного дренажа на стент.

Во второй группе больных наблюдались также осложнения основного заболевания, не связанные с эндопро ированием (дренированием): печеночно-клеточная недостаточность] 1 послужившая причиной смерти 2 больных после одноэтапного эндопрот зирования.

В третьей группе больных с опухолевой обструкцией общего печеночного протока отмечено 3 случая осложнений на 13 выполненных декомпрессивных вмешательств, что составило 23,07%. Осложнение, связанное с выполнением вмешательства, наблюдалось в одном случае (7,69%): интраоперационное кровотечение из папиллотомического разреза, которое было остановлено консервативно.

Осложнение, связанное с наличием эндопротеза, наблюдалось в одном случае (7,69%): острый обтурационный гангренозный холецистит в результате блока устья пузырного протока стентом, что потребовало хирургического лечения, больному была выполнена холецистэктомия. Осложнение, связанное с дисфункцией эндопротеза, наблюдалось в одном случае (7,69%): развился острый гнойный холангит, произведена замена стента.

Ссылка на основную публикацию