Что такое эндопротезирование? – Здоровье Инфо

Что такое стентирование или эндопротезирование аорты?

Аневризма брюшной аорты это одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, с которым пациенты обращаются за консультацией и лечением к сосудистому хирургу. Поскольку аневризма это органическое необратимое поражение стенки аорты атеросклерозом и единственным способом «избавления» от нее является операция.

Традиционно в качестве основного варианта лечения используется операция резекции аневризмы брюшной аорты открытым способом с замещением удаленного участка аорты синтетическим протезом. Также эта операция носит названием протезирования аорты. Техника подобных вмешательств знакома большинству сосудистых хирургов.

Но сама операция является достаточно травматичной и может сопровождаться серьезными осложнениями, большинство из которых связано с исходным тяжелым статусом оперированных пациентов и их сопутствующими заболеваниями (например, ишемическая болезнь сердца, высокое артериальное давление, атеросклероз сонных артерий, аритмии и т.д.).

Рис.1 Эндопротезирование аневризмы брюшной аорты

Основой стентирования аорты является использование и чрезсосудистое введение в просвет аневризматически измененной аорты специальных каркасных материалов-протезов, которые носят название эндопротез или стент-графт. Их размещение в аорте позволяет полностью изнутри «заменить» измененный участок аорты и восстановить по нему физиологичный поток крови.

Кроме того, после их размещения в аорте ослабленная стенка становится более плотной и устойчивой к постоянному артериальному давлению, и предотвращается дальнейшее увеличение диаметра аорты. Это приводит к устранению патологического воздействия кровотока на стенку аневризмы и процессу формирования своеобразного футляра вокруг размещенного при эндопротезировании аорты синтетического протеза.

Первый опыт использования эндопротезирования аорты при аневризмах ее брюшного отдела позволяет с уверенностью сказать о том, что этот метод обладает многочисленными преимуществами перед традиционным хирургическим лечением, основными из которых являются малая травматичность, быстрота выполнения, отсутствие необходимости в наркозе, ранняя реабилитация и небольшие сроки пребывания в стационаре.

Статистичеки известно, что аневризма брюшной аорты встречается приблизительно у 5-8% пациентов старше 65 лет. К этому возрасту, пациенты помимо основного заболевания – аневризмы брюшной аорты, с которым они обращаются к сосудистому хирургу, как правило, имеют выраженную сопутствующую патологию сердца, дыхательной системы, почек и других органов.

что такое эндопротезирование сосудов

Изобретение относится к области медицины, в частности к эндоваскулярной хирургии для восстановления патологически измененных участков просвета кровеносных сосудов или полых органов.

Известно устройство и способ, осуществляемый данным устройством для имплантации протезов в кровеносные сосуды или полые органы, содержащие катетер с проводником, тканый протез и металлический эндопротез (см. проспект фирмы COOK, 1999).

Известно устройство и способ, осуществляемый данным устройством для имплантации протезов при аневризме брюшной аорты, содержащий катетер с проводником, тканый протез и металлический эндопротез (см. проспект фирмы Boston Scientific, 1998).

Общими недостатками известных устройств и способов является большая травматизация при имплантации протезов за счет вскрытия артерии для доступа, большой диаметр доставляющего устройства для протезов и отсутствие гибкости системы, а также недостаточная изолированность аневризматического мешка из-за плохой фиксации и неплотности прилегания к стенкам аорты протезов.

Задачей изобретения является исключение недостатков, т.е. возможность полной изолированности аневризматического мешка в пределах здоровых участков сосуда за счет создания устойчивой конструкции протезов при минимальных размерах доставляющих устройств и минимальной травматизации за счет пункции бедренной артерии.

Это достигается тем, что используют устройство, содержащее катетер с проводником, тканый протез и металлический эндопротез, последний размещают в трубке и устанавливают за тканым протезом. Установку осуществляют следующим способом: путем первоначального введения тканого протеза с последующим размещением в нем металлического эндопротеза, причем введение протезов осуществляют через один прокол.

Что такое эндопротезирование? - Здоровье Инфо

При эндопротезировании аневризмы брюшной аорты используют устройство, содержащее дополнительный металлический эндопротез Y-образной формы и дополнительные ткано-металлические протезы, причем дополнительный металлический эндопротез Y-образной формы имеет кровонепроницаемое покрытие. При этом эндопротезирование происходит следующим способом: в соосно установленные ткано-металлические протезы вводят дополнительный Y-образный металлический протез с последующим размещением в каждом из его колен дополнительных ткано-металлических протезов.

Такие устройства и способ эндопротезирования позволяет создать гибкую систему доставляющего устройства и осуществить атравматичность эндопротезирования.

На фиг.1 изображено устройство для имплантации протезов, общий вид.

На фиг.2 – то же, в другом варианте.

Устройство для имплантации протезов содержит катетер 1 с проводником 2, тканый протез 3 и установленный за ним в трубке 4 металлический эндопротез 5. В другом варианте устройство содержит дополнительный металлический 6 эндопротез Y-образной формы, имеющий кровонепроницаемое покрытие 7, и дополнительные ткано-металлические 8 протезы.

Установку протезов осуществляют следующим образом.

Кровеносный сосуд, используемый для доступа (бедренная артерия), прокалывают известным методом. Через прокол в аневризму кровеносного сосуда вводят доставляющее устройство, содержащее катетер 1 с проводником 2. Через катетер 1 по проводнику 2 вводят тканый протез 3 и затем размещают в нем металлический протез 5, предварительно установленный в трубке 4 за тканым протезом 3.

При аневризме брюшной аорты начало также через один прокол в соосно установленные тканые и металлические протезы 3 и 5 размещают дополнительный металлический 6 эндопротез Y-образной формы, после чего в каждом из колен дополнительного металлического 6 эндопротеза Y-образной формы размещают дополнительные ткано-металлические 8 протезы.

Что такое эндопротезирование? - Здоровье Инфо

Данные устройства и способы имплантации и эндопротезирования обеспечивают минимальную травматизацию, т.к. доставка устройства осуществляется через один прокол, при этом сокращается время установки протезов и соответственно операции. Кроме этого, устойчивая конструкция протезов надежно фиксируется и как следствие плотно прилегает к стенкам аорты в пределах здоровых участков.

Механизм недостаточности сосудистых протезов

Механизм недостаточности синтетических сосудистых протезов отличается от такового венозных трансплантатов. К основным причинам недостаточности протезов относятся тромбогенность их просвета, несоответствие эластичности и гиперплазия интимы в области анастомоза.

Тромбогенность просвета, высевание эндотелиальных клеток и антитромботические покрытия сосудистых протезов

У человека в синтетических сосудах монослой эндотелиальных клеток не образуется. Таким образом, поверхность протеза сохраняет тромбогенные свойства с постоянной активацией тромбоцитов и риском тромбоза. Считается, что отсутствие монослоя эндотелиальных клеток служит ключевым фактором окклюзии протеза, в связи с чем покрытие его внутренней поверхности эндотелиальными клетками позволяет создать функционирующий биологический протез. Этот процесс называется «высевание эндотелиальных клеток».

При высевании необходимо фиксировать эндотелиальные клетки на поверхности протеза. Их можно получить из вены, подкожной жировой клетчатки или сальника и стабилизировать в тканевой культуре. Затем эндотелиоциты инкубируют на внутренней поверхности пластика, благодаря чему формируется стабильный эндотелиальный монослой.

Высевание эндотелиальных клеток выполняют в 1 или 2 этапа. Двухэтапное высевание заключается в получении небольшого количества эндотелиоцитов из периферической вены, размножении клеток в культуре и последующей их фиксации. Весь процесс обычно занимает до 8 нед. При одноэтапном высевании из сальника получают большое количество эндотелиоцитов и сразу фиксируют на внутренней поверхности нового сосуда.

В экспериментах на животных использование пластмассовых сосудов, покрытых эндотелиальными клетками, привело к значительному повышению частоты проходимости и снижению тромбогенности сосудистых протезов. Однако в клинических условиях, преимущественно из-за методологических сложностей, получены неутешительные начальные результаты.

Недавние исследования свидетельствуют о возможности проведения двухэтапного высевания эндотелиальных клеток в клинических условиях. В них выявлено повышение частоты проходимости протезов при шунтировании сосудов ниже паховой связки и коронарных артерий. В настоящее время высевание эндотелиальных клеток представляется слишком затратной процедурой, чтобы рекомендовать её для широкого применения.

Однако в будущем достижения клеточной и рекомбинатной ДНК технологии позволят использовать эндотелиальные клетки в качестве транспорта для целенаправленной генной терапии, снижающей тромбогенность протеза, а также гиперплазию гладкомышечных клеток и интимы, как в пластиковых сосудах, так и аутовенозных трансплантатах.

В попытке снизить тромбогенность внутренней поверхности просвета также применяют модификацию протезов. Так, углеродное покрытие создаёт отрицательный заряд, позволяющий снизить тромбогенность. В исследованиях на животных показано, что использование ПТФЭ сосудов с углеродным покрытием снижает фиксацию тромбоцитов, хотя в рандомизированных исследованиях значительного повышения проходимости не получено.

Разработаны покрытые гепарином и герметизированные коллагеном дакроновые сосуды малого диаметра. Они характеризуются сниженной агрегацией тромбоцитов в раннем периоде. Однако существует небольшой риск повышения их агрегации у сенсибилизированных пациентов. В рандомизированном испытании, проведённом на 209 пациентах с бедренно-подколенным шунтированием, показано значительное повышение частоты проходимости подобных заменителей сосудов по сравнению с ПТФЭ (55% против 42% через 3-4 года), но, что ещё важнее, значительно повысилась частота сохранения конечностей.

ПОДРОБНОСТИ:   Протез и эндопротез отличия

В экспериментальных исследованиях показано, что применение протезов с фторполимером вызывает менее выраженную реакцию тканей и снижает тромбогенность. В скором будущем такие искусственные сосуды станут доступными в коммерческой сети. Между тем клинических данных, подтверждающих преимущество этих протезов, нет.

Несоответствие эластичности и гиперплазия интимы в области анастомоза

Несоответствие эластичности возникает вследствие различных свойств протеза и артерии. Эластичная артерия служит резервуаром, запасающим энергию во время систолы, которая высвобождается во время диастолы. Использование жёсткого канала снижает эту пульсирующую энергию на 60%. В искусственных протезах несоответствие эластичности особенно выражено в области анастомоза.

Что такое эндопротезирование? - Здоровье Инфо

Несоответствие эластичности приводит к возникновению зоны чрезмерного механического напряжения, способного инициировать пролиферацию гладкомышечных клеток с последующей продукцией внеклеточного матрикса. Изменения эластичности также влияют на напряжение течения и сдвига. Турбулентный поток вызывает напряжение сдвига, способное, в свою очередь, инициировать клеточные изменения, приводящие к гиперплазии интимы. В эксперименте обнаружена связь между эластичностью протеза и проходимостью.

Причины аневризмы

Слабость артериальной стенки развивается вследствие развития облитерирующего атеросклероза, гипертонической болезни, хронических инфекционных заболеваний. У некоторых пациентов удается выявить врожденную склонность к образованию патологических расширений. У них выявляются аневризмы в различных органах.

Аневризма аорты выявляется при стандартном УЗИ брюшной полости у 5% пожилых людей. Чаще всего у пациентов с аневризмой отмечается врожденная слабость соединительной ткани, которая проявляется грыжами и заболеваниями суставов. Аневризма может развиваться вследствие травмы сосуда или разрушении артериальной стенки инфекцией.

EVAR — современный и безопасный метод лечения аневризмы аорты!

Какая диагностика необходима при планировании операции эндопротезирования брюшной аорты?

Первичная диагностика аневризм брюшной аорты включает целый спектр предварительных методов обследования. Принципиально перечень этих методов существенно не отличается от исследований, используемых при планировании открытой операции аневризмы брюшной аорты. Ключевыми из них являются ультразвуковое исследование сосудов, ангиография, коронарография, МРТ или КТ, поскольку с их помощью можно четко дифференцировать анатомию аневризмы и предварительно выбрать вариант хирургической коррекции – резекции аневризмы аорты с протезированием или эндопротезирование брюшной аорты.

При планировании эндоваскулярной операции стентирования аорты на диагностическом этапе обычно используют компьютерную томографию с контрастированием (КТ с контрастом) или КТ — ангиографию. Полученные при проведении этих исследований данные позволяют рентгенэндоваскулярному хирургу оценить точный размер аневризмы, размер шейки аневризмы (расстояние от почечных артерий до начала расширенной части), состояние внутреннего просвета, оценить ход аорты в брюшном отделе, состояние и диаметр подвздошных артерий, и вообще возможность установки стент-графта.

Что такое эндопротезирование? - Здоровье Инфо

Компьютерная томография с контрастированием аневризмы брюшной аорты (видео)

Процесс производства эндопротеза или стент-графта достаточно технологичный и требует ожидания определенного количества времени. Кроме того, при его изготовлении используются ранее проведенные с помощью компьютерной томографии измерения, то есть, по сути, он носит исключительно индивидуальный для каждого пациента размер.

Обязательным условием диагностики перед стентированием аневризмы аорты является ультразвуковое исследование и КТ ангиография терминального отдела (отдел, расположенный перед делением на артерии нижних конечностей) аорты, подвздошных и бедренных артерий. В случае их резкого стеноза (сужения), окклюзии (полной закупорки) или выраженной извитости, то есть тех ситуаций, когда не возможно проведение различных доставляющих эндографт (стент, протез) устройств в брюшной отдел аорты.

Не менее важным методом исследования является рентгенконтрастная ангиография, представляющая собой более агрессивный вариант диагностики аневризм аорты. Она также позволяет определить размеры аневризмы, ее характеристики, наличие «шейки» аневризмы, необходимое для выявления места наилучшей фиксации протеза в просвете аорты.

Однако выполнения одной лишь ангиографии брюшной аорты недостаточно, поскольку при ангиографии происходит контрастирование лишь внутреннего просвета аорты и отсутствуют данные о состоянии стенок аорты (например, наличие внутрипросветных тромбов, что делает вероятную фиксацию протеза ненадежной). Поэтому чаще всего при подборе и изготовлении стента производят сопоставление данных компьютерной томографии и ангиографического исследования.

Рис.2 Ангиография брюшного отдела аорты при аневризме

Лечение аневризмы брюшной аорты

Угроза развития осложнений и внезапной смерти от разрыва является делает вмешательство при аневризме аорты необходимым. Показанием к хирургическому лечению являются аневризмы аорты диаметром более 5 см. Такие аневризмы имеют риск разрыва до 20% в год. Аневризмы меньшего размера подлежат активному наблюдению.

В нашей клинике выполняются все современные методы лечения аневризмы аорты, как открытые, так и эндоваскулярные.

Эндоваскулярная операция EVAR — предполагает только маленький разрез на бедре, через который внутри аневризмы устанавливается искусственный сосуд, который устраняет ток крови через аневризматический мешок, который после этого закрывается. Риск разрыва аневризмы значительно уменьшается. Такая операция значительно безопаснее открытой и может выполняться у ослабленных и очень пожилых пациентов.

Однако в 2% случаев, эндопротезирование аорты стент-графтом требует повторных вмешательств, так как могут сохраняться подтекание крови в мешок, минуя установленный внутренний сосудистый протез. На сегодняшний день EVAR является самым безопасным методом лечения аневризмы, но требует внимательного наблюдения, а сам стент-графт стоит весьма дорого.

Открытая операция — резекция аневризмы и аорто-бедренное протезирование. Операция показана у пациентов с хорошим общим состоянием здоровья, не тучных и с большой ожидаемой продолжительностью жизни. Если операция при аневризме проходит успешно, то в последующем продолжительность жизни человека остается нормальной.

Установка стент-графта при аневризме брюшной аорты рублей (окончательная стоимость зависит от вида стент-графта)

Открытая операция при аневризме аорты рублей.

Единственным показанием к проведению аневризмы можно считать уже ее наличие, даже если патология протекает бессимптомно. Сроки лечения и способ зависят от расположения, размеров выпячивания, риска разрыва, возраста и общего состояния больного.

Абсолютными показаниями к операции по удалению аневризмы считают:

  • Состоявшийся разрыв с кровотечением (экстренная операция);
  • Стремительное увеличение размеров образования – более 4 мм в год;
  • Диаметр аневризмы более 5 см;
  • Высокий риск осложнений (тромбоз, эмболия, разрыв);
  • Нарушение кровообращения в ногах;
  • Расслоение стенки аорты в области аневризмы (сопровождается сильной болью в груди, животе, паху).

У пациентов пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний проведение операции может быть опасным, поэтому хирург всегда четко взвешивает предполагаемую пользу и риски. Если аневризма стабильна, угроза ее разрыва минимальна, то можно на какое-то время отложить оперативное лечение и попытаться максимально улучшить состояние больного.

Плановая операция по удалению аневризмы аорты имеет свои противопоказания – тяжелая сердечная недостаточность, серьезные нарушения в работе печени и почек, острый инфаркт сердца и инсульт. У больных старше 75 лет, при низком гемоглобине крови и высоком показателе креатинина есть высокий риск неблагоприятного исхода прямо во время оперативного лечения, особенно, если произошел разрыв. В случае разрыва аневризмы противопоказаний, по сути, нет, так как без операции неминуема гибель больного.

Все вмешательства на аневризмах делят на радикальные и паллиативные. Радикальные производят наиболее часто, это основной вид лечения патологии. Паллиативные применимы лишь тогда, когда противопоказана открытая перация, но имеется большой риск разрыва выпячивания. К паллиативным процедурам можно отнести «укутывание» места аневризматического расширения синтетическим материалом, который будет препятствовать нарушению целостности стенки сосуда.

При аневризме восходящей аорты и ее дуги также производится протезирование пораженного участка сосуда, но не всегда возникает необходимость в налаживании искусственного кровотока. В некоторых случаях достаточно обходного шунтирования, обеспечивающего кровоснабжение тканей головы.

Выпячивания начальных отделов аорты, которые обыватель может назвать аневризмой аорты сердца, указывая на близость патологии к главному «насосу» организма, оперируют открытым доступом. Для этого хирург рассекает в продольном направлении грудину, достигает перикарда, вскрывает его, затем подключается аппарат искусственного кровообращения. Циркулирующая через аппарат кровь во время операции охлаждается, а в венечные сосуды вводятся катетеры для их обеспечения кровью.

После того, как аневризма выделена, на нее накладываются зажимы, стенка пересекается, удаляются измененные фрагменты и устанавливается протез. Обычно в его качестве используют собственные сосуды больного или другие ткани (аллотрансплантат).

Если помимо аневризмы есть нарушения со стороны аортального клапана, то операция может быть дополнена его пластикой. После того, как все манипуляции завершены, хирург удостоверяется в надежности установки протеза, больного согревают до нормальной температуры тела, а аппарат искусственного кровотока отключают тогда, когда левый желудочек достаточно заполнится кровью для нормальной его сократимости.

Операцию заканчивают установкой дренажей в правую плевральную полость и сердечную сумку, ткани послойно ушивают, грудину фиксируют металлическими скобками или проволокой.

ПОДРОБНОСТИ:   Повторное эндопротезирование тазобедренного сустава в Чехии

пример протезирования восходящей аорты

протезирование части дуги и нисходящего отдела аорты

Если аневризма восходящего отдела имеет узкую шейку, то кровообращение в теле пациента сохраняют в обычном состоянии. На участок аорты в основании выпячивания накладывается зажим, аневризма отсекается и удаляется полностью, а место ее отхождения тщательно ушивается.

При поражении аневризмой дуги аорты доступ производится через левую грудную полость, грудина пересекается в косом направлении и далее разрез распространяется направо во 2-3 межреберный промежуток. Операция проводится при искусственном кровообращении, а для снабжения кровью головы устанавливается шунт между нисходящей частью сосуда и сонными артериями.

Что такое эндопротезирование? - Здоровье Инфо

Аневризма после установки шунта пережимается и удаляется, в эту зону помещается и фиксируется протез, к которому хирург подшивает те сосуды, которые отходят в норме от дуги аорты. После восстановления нормального кровотока шунт извлекается, а аппарат искусственного кровообращения отключается.

Аневризма грудной аорты оперируется открытым способом и требует либо искусственного кровообращения, либо наложения шунта, осуществляющего циркуляцию крови между верхним и нижним участками сосуда. После того, как эти манипуляции завершены, хирург удаляет аневризму полностью. Восстановление целостности сосуда возможно с помощью прямого протеза, соединяющего оба конца грудной аорты.

После операции

Ниже приведены основные преимущества эндопротезирования брюшной аорты перед открытой операцией:

  • Отсутствие необходимости в выполнении большого травматичного разреза (доступа) к аорте (это преимущественно лапаротомия или забрюшинный доступ), что увеличивает сроки операции.
  • Во время стентирования брюшной аорты отсутствует необходимость в пережатии аорты, что соответственно исключает возможность развития связанных с этим осложнений.
  • Минимальная (или практически отсутствует) нагрузка на миокард в течение всего периода выполнения операции, что существенно уменьшает риск такого грозного и частого для операций на аорте осложнений, как инфаркт миокарда.
  • Эндопротезирование аорты как малоинвазивная процедура практически исключает вероятность влияния на организм такого негативного фактора как хирургический стресс.
  • Исключение необходимости в использовании таких травматичных доступов, как лапаротомия или люмботомия (забрюшинный доступ), позволяет сохранить функцию пищеварительного тракта и почек на исходном предоперационном уровне.
  • При выполнении эндопротезирования аневризм брюшной аорты достаточно использовать местную анестезию и отпадает необходимость в проведении общего наркоза.
  • Сокращаются сроки пребывания в больнице и реабилитации после операции.

Как уже говорилось ранее, послеоперационный период после эндоваскулярного варианта лечения аневризмы аорты протекает практически также как и после стандартного ангиографического исследования. Пациента в послеоперационном периоде сразу переводят в профильное отделение, чаще в палату интенсивного наблюдения.

За время наблюдения проводят мониторинг артериального давления, сердечной деятельности, баланса жидкостей, диуреза (мочеотделения), следят за повязками на бедрах. В течение первого дня наблюдения пациенту рекомендуют не вставать с постели, что связано с возможностью дислокации (миграции, смещения) стента, развития кровотечения или крупных гематом.

Это время необходимо для тромбирования остаточного просвета аорты между ее стенкой и стенкой эндографта, в результате чего конструкция становится более устойчивой и неподвижной. Для более быстрого выведения контрастного препарата из крови, пациенту после эндопротезирования брюшной аорты проводят интенсивную инфузионную терапию и рекомендуют пить больше жидкости.

Для сравнения, период после открытых вмешательств на аорте протекает существенно сложнее. После операции пациента размещают в реанимации, в некоторых случаях из-за длительного пробуждения от наркоза пациент некоторое время находится на искусственной вентиляции легких. Открытый вариант операции предполагает использование большого хирургического доступа, что в послеоперационном периоде сопровождается развитием нередко интенсивного болевого синдрома и требует дополнительного обезболивания. Кроме того, очевиден различный косметический результат этих двух операций.

Рис.3 Лапаротомный доступ к аневризме

Совсем иная картина при эндоваскулярном варианте лечения. У пациента имеются лишь две небольшие раны в паховых областях, в местах проведения катетеров.

Длительность послеоперационного периода после открытого вмешательства при неосложненном варианте лечения может составлять 5-10 дней, в то время как при стентировании аорты пациента могут выписать на 3-4 день после операции, под наблюдение хирурга поликлиники. Кроме того такой пациент не нуждается в перевязках и дополнительных назначениях препаратов.

Рис.4 Эндоваскулярный доступ к аневризме

Тем не менее, наличие таких различий не говорит о том, что какой то из методов лечения лучше или хуже. Важно понимать, что для каждого из них есть свои показания и противопоказания, определить которые способен специалист активно практикующий в этой области сосудистой хирургии. Чаще этим специалистом оказывается сосудистый хирург или рентгенэндоваскулярный хирург. Только индивидуальный подход к заболеванию каждого конкретного пациента и выработка оптимальной тактики лечения служит залогом успеха.

В настоящее время относительно финансирования данного вида вмешательства в России остается ряд нерешенных вопросов. Используемый во время эндопротезирования аорты расходный материал и непосредственно сам эндо-графт являются достаточно дорогостоящими, и не покрываются стандартной квотой на оказание высокотехнологичной операции (порядка 200 тыс. рублей).

Цены на эндо-графты находятся в диапазонетыс. рублей (данные докризисного периода). Большинство федеральных сосудистых центров обладают достаточным опытом операции стентирования аорты и готовы в рамках бюджета квоты технически выполнить саму операцию, однако краеугольным камнем остается вопрос: «Кто же будет оплачивать сам эндопротез?».

К сожалению, в большинстве случаев оплачивать сам эндо-графт приходится самим пациентам или меценатам-спонсорам. В последнее время серьезную помощь в решении этого вопроса оказывают различные благотворительные фонды медицинской направленности. За последние несколько лет проблема сдвинулась с места благодаря внедрению Министерством Здравоохранения РФ специализированных квот на выполнение данного варианта вмешательства (шифр ВМП – высокотехничной медицинской помощи -14.00.006).

Хирургическая операция по поводу аневризмы брюшной аорты требует высоко-технологичных методов лечения и мощной анестезиологической поддержки. Средняя цена лечения при открытой операции составляетрублей

Стоимость EVAR зависит от стоимости стент-графта (искусственного сосуда). Стент-графт изготавливают после измерений аневризмы на основании компьютерной томографии и готовый протез отправляют хирургу. Средняя цена такого протезарублей, а операции по его установкирублей. Однако послеоперационный период легкий и пациент на 3 сутки может быть выписан домой.

Операция при аневризме аорты направлена на удаление измененного участка и восстановление целостности сосуда посредством протезирования. Такое лечение проводится в плановом порядке или экстренно, под общим наркозом.

Аневризма аорты представляет собой локальное расширение просвета сосуда с изменениями его стенок и высоким риском разрыва. Опасность патологии состоит в том, что долгое время она может не давать никаких симптомов, а ее носитель не подозревает о наличии в организме смертельно опасного изменения.

Аневризматические расширения в сосудах чаще обнаруживают у пожилых людей, особенно – при наличии атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Эта патология предрасполагает не только к структурным изменениям стенок аорты, их истончению и выпячиванию, но и нарушению целостности уже имеющейся аневризмы.

аневризма аорты при атеросклерозе (а — грудного, б — брюшного отдела)

Бессимптомная аневризма не влияет на кровоток, но тяжелые осложнения делают ее чрезвычайно опасной. Вне разрыва есть риск тромбоэмболий по причине тромбообразования в стенке и полости аневризмы, а разрыв вызывает массивное кровотечение и шок, когда больной умирает в очень короткий промежуток времени.

Учитывая тяжесть последствий аневризмы, все случаи, когда диагностирована данная патология, подлежат тщательному контролю. Пациента следует обследовать, определить степень риска осложнений и назначить срок проведения операции. При разрыве вмешательство проводится в экстренном порядке.

При экстренном хирургическом лечении разорвавшейся аневризмы времени на обследование и подготовку крайне мало, поэтому при поступлении в приемном покое делаются в срочном порядке анализы крови и мочи, коагулограмма, затем пациента отправляют на УЗИ, компьютерную томографию (если позволяет состояние, конечно), далее – в операционную.

При плановой операции по поводу аневризмы больного обследуют гораздо более тщательно. Проводят анализы крови и мочи, кардиографию, рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, а также КТ и МРТ, позволяющие очень точно локализовать выпячивание, уточнить его размеры и строение.

При беседе с лечащим врачом на этапе подготовки пациент обязательно должен сообщить обо всех принимаемых препаратах. Особенно это касается аспирина и антикоагулянтов (варфарин, клопидогрель), которые могут спровоцировать снижение свертываемости крови и кровотечение.

При поступлении в стационар больной уже имеет на руках большинство результатов исследований, кое-что может быть повторно проведено в клинике (те же анализы крови, свертываемость, группа и резус-фактор, анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис, УЗИ живота).

Накануне вечером происходит последний прием пищи не позднее 8 часов до операции, принимается душ, пациент переодевается в чистую одежду и ложится спать. При сильных переживаниях и бессоннице допускается прием успокоительных средств и снотворных.

ПОДРОБНОСТИ:   Эндопротезирование через сколько можно встать

Все открытые операции на аорте требуют общего наркоза, в ряде случаев – искусственного кровообращения или временного шунтирования. Эндоваскулярное лечение может быть проведено под местной анестезией. Открытое вмешательство длится в среднем 3-6 часов.

Что такое эндопротезирование? - Здоровье Инфо

Аневризма аорты брюшной полости считается одной из наиболее частых локализаций патологии. Это неслучайно, ведь именно в этом месте от сосуда отходят магистрали к кишечнику, почкам, в устьях которых создаются «завихрения» кровотока, способствующие прогрессированию атеросклероза и микротравмированию внутренней стенки аорты.

В 9 случаях из 10 аневризматический мешок расположен ниже места ветвления почечных сосудов, поэтому кровоток в почках сохраняется на время операции. Дополнительные трудности по обеспечению кровообращения в почках возникают во время операции на аневризме, расположенной выше этого места. В таком случае даже кратковременное пережатие сосуда может вызвать острую недостаточность почек, поэтому время манипуляции на сосудах максимально сокращают.

Доступ к брюшной аорте – срединный, когда хирург делает длинный продольный разрез передней стенки живота от нижнего края грудины до лобкового симфиза. Такой разрез оставит после себя заметный косметический дефект, но иного выхода у хирурга нет, этого требует тяжесть патологии и глубокая локализация самой аорты позади органов живота.

Кому необходима процедура эндопротезирования?

Перед выполнением операции эндопротезирования брюшной аорты пациенту внутривенно вводят седативные препараты, что существенно помогает снизить влияние на пациента предоперационного и хирургического стресса. Пациента транспортируют в так называемую «гибридную» операционную. Такое название эта операционная получила из-за того, что в ней возможно выполнение как открытых операций, так и эндоваскулярных вмешательств, то есть она оснащена практически любым оборудованием и расходными материалами, которые могут потребоваться во время той или иной операции.

После местной анестезии в паховой области (чаще для этого используется лидокаин или новакаин) хирург выполняет небольшой разрез кожи, выделяет из мягких тканей бедренную артерию и в ее просвет вводит и устанавливает специальный катетер, который позволяет проводить манипуляции без потерь крови.

В качестве альтернативы местному обезболиванию нередко используется спинальная или перидуральная анестезия, позволяющая отключить чувствительность кожи в области доступа на более продолжительное время. Это оптимальный вариант анестезиологического пособия во время эндопротезирования брюшной аорты, поскольку для длительной анестезии достаточно однократного введения лидокаина или маркаина на 3-4 часа, в то время как при местной анестезии эффект обезболивания может закончиться черезминут, что требует дополнительного введения местного анестетика. Технически для хирурга это не очень удобно, поскольку ему приходится отвлекаться от основного этапа стентирования аорты.

Что такое эндопротезирование? - Здоровье Инфо

После подготовки бедренных артерий и артериотомии (поперечный разрез в артерии) в просвет аорты вводят размещенный на специальном катетере эндографт. Доставка эндографта к месту установки в аорте осуществляют под контролем рентгенографического оборудования. Стент фиксируется в просвете аорты за счет специальной саморасширяющеся доставляющей системы.

Самым главным условием является правильное расположение верхней части стента или так называемой короны стент-графта, расположение чуть ниже почечных артерий и хорошая фиксация стента в области подвздошных артерий. В начале из правого бедренного доступа устанавливается основная бранша протеза, которая фиксируется к шейке аневризмы и одной из подвздошных артерий.

Стентирование аневризмы брюшной аорты (3D анимация)

После размещения основной бранши эндографта, по проводнику в просвете аорты позиционируется вторая бранша протеза, идущая к противоположной подвздошной артерии. При этом пациент чувствует также как и при проведении стандартного ангиографического исследования. Для плотного прилегания стенок эндопротеза к стенкам аорты, и исключения таких осложнений, как миграция или так называемые эндолики (затеки между полостью аневризмы и самим протезом), в местах фиксации дополнительно раздувается катетер с баллоном, то есть проводится баллонная ангиопластика, делающая сочленение эндопротеза и аорты более крепким.

На видео представлена схематичная трехмерная компьютерная анимация операции стентирования брюшного отдела аорты при аневризме. Для получения более подробной информации о показаниях, противопоказаниях, методиках выполнения, осложнениях эндоваскулярного лечения аневризм аорты лучше проконсультироваться с нашими консультантами.

В настоящее время эндоваскулярные технологии достигли такого уровня, что позволяют спротезировать аорту при ее аневризмизматическом расширении практически на всем протяжении, от восходящего отдела аорты до подвздошных артерий. Для этого используются так называемые фенестрированные и многобраншевые стент-графта, у которых имеются ответвления для крупных магистральных артерий, отходящих от аорты (брахиоцефальные артерий, артерии кишечника и почечные артерии). Подробнее о таких технологиях лечения аневризм мы расскажем в отдельной статье.

Стентирование торакоабдоминальной аневризмы аорты фенестрированным стент-графтом (3D анимация)

Вопрос о необходимости замены суставов рук или ног может решить только врач после проведения диагностических исследований, например, рентгеновского или артроскопии.

После проведения диагностики и осмотра пациента врач может назначить определенные физические упражнения, лекарственные препараты и витаминные добавки, а также использование специальных ортопедических изделий или тростей. Лекарственные средства, назначаемые при артрите, позволяют уменьшить воспаление.

В случае если лекарства и физиотерапия не помогают, может быть предложена такая операция как остеотомия, во время которой хирург исправляет деформации суставов. Данная процедура является более простой по сравнению с операцией по замене сустава, но выполняется по строгим показаниям, когда еще возможно сохранить свой сустав.

Эндопротезирование обычно проводится в тех случаях, когда пациент страдает от постоянных болей и присутствует нарушение полноценного движения сустава, которое приводит к сложностям с ходьбой, подъемом по лестнице и пр.

Осложнения аневризмы аорты

1. Разрыв аневризмы брюшной аорты — катастрофическое осложнение, приводящее к массивному внутрибрюшному кровотечению. Без экстренной операции разрыв аневризмы приводит к гибели всех больных. После операции выживает половина пациентов. При использовании эндоваскулярных методов удается спасти 70% пациентов.

2. Тромбоз аневризмы приводит к резкому нарушению кровобращения в ногах и органах таза, может развиться спинальный инсульт с параличом ног. Нередко развивается гибель почек и гангрена кишечника. Однако полный тромбоз аневризмы аорты встречается редко, чаще в аневризматическом мешке возникает пристеночный тромбоз.

3. Эмболия нижних конечностей случается при отрыве кусочков тромба из полости аневризмы. Эти кусочки с током крови переносятся в сосуды нижних конечностей и вызывают некроз и гангрену пальцев.

На первом году после хирургического лечения аневризмы требуется постоянное наблюдение, и пациент посещает врача раз в месяц, затем два раза в год и ежегодно после трех лет. Дома нужно регулярно измерять давление, не допуская его повышения.

После операции по удалению аневризмы возможны самые разные осложнения. Так, в раннем послеоперационном периоде опасность представляют:

  • Кровотечение при негерметично установленных швах на аорте;
  • Тромбоэмболический синдром;
  • Отек легких;
  • Нагноение послеоперационной раны;
  • Тяжелые нарушения функции почек.

Среди отдаленных последствий отмечают инфицирование протеза, тромбозы, кишечные свищи при недостаточной изоляции кишечника от зоны протезирования, нарушения половой функции у мужчин.

Для профилактики осложнений пациентам после протезирования аорты назначаются антиагреганты, при любой манипуляции (у стоматолога, гинеколога и т. д.) с риском повреждения тканей показаны антибиотики. Для коррекции артериального давления и сердечной деятельности кардиолог или терапевт назначают прием гипотензивных препаратов, бета-блокаторы, диуретики и другие в соответствии с теми или иными заболеваниями.

Открытые операции при аневризмах аорты проводятся бесплатно в центрах сосудистой хирургии. Эндопротезирование относится к числу высокотехнологичных операций, требующих дорогостоящего оборудования и наличия квалифицированного хирурга, поэтому возможности такого бесплатного лечения ограничены, и их проводят лишь в части клиник по квотам.

Платное лечение тоже возможно. Стоимость резекции аневризмы начинается с 30 тысяч рублей, при использовании аппарата искусственного кровообращения достигает ста и более тысяч. Эндопротезирование предполагает еще и покупку стент-графта. Цена на стент-графт за границей приближается к 500 тысячам рублей, в то время как стоимость самого эндопротезирования – в пределахтысяч рублей.

Прогноз при аневризме аорты очень серьезный, и если ее не лечить, то рано или поздно произойдет разрыв и гибель пациента. Без лечения при разрыве шансов выжить нет, и даже после хирургической операции смертность достигает 90% в первые месяцы после вмешательства. После планового лечения пять и более лет живут 70% больных, поэтому, как только аневризма будет обнаружена, сразу же будет поставлен вопрос о необходимости операции.

Ссылка на основную публикацию