Классификация операций на суставах

Содержание

Резекции печени.

• По
Текстору: делается
подковообразный разрез на уровне
надмыщелков бедра через все связки,
осуществляется полная резекция суставных
поверхностей.

• По
Корневу: полость
сустава не вскрывается, пересекают lig.
patellae,
перепиливают надколенник во фронтальной
плоскости, смещают все завороты к
суставной щели и производят экономную
резекцию.

4. Артродез
(создание неподвижности в суставе при
параличе мышц)

• Внутрисуставной – опиливаются
суставные поверхности, и производится
остеосинтез.

• Внесуставной – введение параартикулярной
костной пластинки (чаще в тазобедренном
суставе).

Классификация операций на суставах

5. Артрориз
(ограничение подвижности в суставе).
Выполняется чаще в голеностопном суставе
при параличе среднелатеральных мышц
голени. Выбивается костный штифт, на
пяточной кости делается насечка, штифт
вставляемся в насечку – остается
небольшой зазор.

6. Тенодез
(ограничение подвижности в суставе с
помощью сухожилий), берется сухожилие
парализованной мышцы, делается отверстие
в кости, сухожилие проводится через
отверстие и прошивается.

7. Артропластика
(восстановление подвижности в ранее
неподвижном суставе).

Показания:анкилоз, резекция
сустава. Эффективна в мелких суставах.

Этапы:

  1. Рассоединение сросшихся суставных
    концов.

  2. Моделирование суставных поверхностей.

  3. Создание препятствия сращению (делается
    вставка между костями: фасция, кожа,
    твердая мозговая оболочка).

Классификация операций на суставах

8. Пластика
сустава (восстановление
подвижности в суставе с помощью
искусственных суставных поверхностей
из синтетических материалов).

Показания:исправление деформации
длинных трубчатых костей при анкилозах
и контрактурах.

• Корригирующая;

• Удлиняющая;

• Комбинированная.

Классификация операций на суставах

• Подвертельная;

• Надмыщелкавая;

• Подмыщелковая.

• Угловая;

• Эллипсовидная.

Показания:контрактура и анкилоз
тазобедренного сустава при порочном
положении бедра, неправильно сросшиеся
переломы, сгибательная контрактура и
анкилоз коленного сустава, рахитические
искривления костей и др.

• Остеотомия бедра по
Кочеву:по наружной поверхности
бедра обнажается большой вертел, в
подвертельной области просверливают
сквозное отверстие, кусачками Листона
скусываются края, образуются седловидные
поверхности, проводят остеосинтез,
иммобилизируют. Анкилоз остается, но
исправляется положение кости.

Классификация операций на суставах

• Остеотомия бедра по
Козловскому:
по нижнему краю
большого
вертела кость перепиливается, снимается
надкостница, кость соединяется штифтами.

• Угловая надмыщелковая
остеотомия но Репке.

• Удлиняющая
остеотомия: делают костные ступеньки
и разводят кости на длину ступеньки.

• Комбинированная остеотомия
по Богоразу:
бедренная кость
нарезается фрагментами, выстраивается
в 1 линию штифтом.

• Частичная (без укорочения);

• Полная (с укорочением).

• Поднадкостничная (рассекается
надкостница, смещается, распиливается
кость);

• Чрезнадкостничная.

Показания:

  1. Для оперативного доступа к плевральной
    полости.

  2. При торакопластике.

  3. При поражении ребер остеомиелитом.

  4. Для дренирования эмпиемы плевры.

Разновидности:

  1. Поднадкостничная.

  2. Чрезнадкостничная.

Торакопластика – ХО направленная
на ↓ объема грудной полости. Очень
обезображивающая операция.

Показания:

  1. Кавернозная форма туберкулеза.

  2. Хроническая эмпиема плевры.

Классификация:

  1. Экстраплевральная.

  2. Интраплевральная.

• Способ Шеде
– выкраивается
кожно-подкожный лоскут, резецируются
ребра, удаляются мышцы, перевязываются
сосуды, мягкие покровы вдавливаются
внутрь.

• Способ Линберга
(лестничная
торакопластика) – резецируют одно ребро
снизу, рассекают заднюю стенку надкостницы,
определяют край полости и постепенно
резецируя ребра и рассекая надкостницу
образуют мостики. Их рассекают поочередно
снаружи и изнутри и вдавливают внутрь.

Пункция плевральной полости. Частая
операция.

Показания:Удаление крови,
экссудата, лимфы, воздуха и т. д.

Выполняется в 7-8 межреберье по лопаточной
или задней подмышечной линии. Граница
определяется перкуторно и рентгенологически.

Техника:Положение сидя,
производится инфильтрационная анестезия,
кожа смещается книзу, шприцом с
переходником выполняют прокол по
верхнему краю нижележащего ребра
перпендикулярно на 3-4 см, затем поворачивают
вверх. Однократно удаляют не более 1
литра.

Осложнения:

  1. Повреждение сосудисто-нервного пучка.

  2. Повреждение печени.

  3. Попадание воздуха в плевральную полость.
    Удаление воздуха – по среднеключичной
    линии во 2–3 межреберье.

Пневмоторакс – попадание воздуха
в плевральную полость.

Классификация:

  1. Открытый.

  2. Закрытый.

  3. Клапанный.

По наличию повреждения грудной клетки:

  1. Наружный.

  2. Внутренний.

• Закрытый— однократное попадание
воздуха (после небольшой колотой раны,
происходит смещение мышц). Через дней
7 воздух рассасывается самостоятельно.

• Открытый— постоянное сообщение
с окружающей средой. Возникает смещение
органов средостения, спадение легкого,
плевропульмонарный шок.

• Клапанный— сообщение с окружающей
средой, формируется клапан. На вдохе
воздух проникает, а на выдохе выйти не
может. Сильный плевропульмонарный шок.

• 1-я помощь – разобщить сообщение с
внешней средой (окклюзионная повязка).

• Врачебная помощь – убедиться в
эффективности повязки, профилактика
плевропульмонарного шока (вагосимпатическая
блокада по Вишневскому).

• Хирургическая помощь – выполняется
в торакальном отделении (обработка
раны, аспирация крови, ушивание тканей).

1-я помощь при клапанном пневмотораксе
– прокол грудной стенки толстой иглой
(превращение клапанного пневмоторакса
в открытый). Основная операция торакотомия
с ушивание раны легкого или бронха.
Дренаж по Петрову, по Бюлау.

Показания:опухоли (гемангиомы),
абсцессы, повреждения, кисты (эхинококкоз).
Способы;

1. Типичная (с учетом анатомического
строения) – удаление доли, сегмента,
нескольких сегментов.

2. Атипичная (без учета анатомического
строения) – угловая, плоскостная.

– европейский (выделяется
сосудистая ножка сегмента, перевязываетсяот нее выделяются и лигируются
ветви v.
portae
от ножки к периферии);

– восточный или азиатский (пережимают
гепатодуоденальную связку и идет
выделение сегмента от периферии к
ножке).

• Корригирующая;

• Удлиняющая;

• Подвертельная;

• Надмыщелкавая;

• Подмыщелковая.

• Угловая;

• Эллипсовидная.

Чем сложнее запланирована операция, тем дольше потребуется реабилитация после нее. В соответствии с типом вмешательства пациента выписывают спустя 3 дня или несколько недель.

После выписки следует обратиться в центр реабилитации, направление туда может дать сам врач. Успех восстановления в домашних условиях зависит от дисциплины и выполнения советов и назначений доктора. Ранние осложнения связаны с ошибками хирурга, а вот поздние – с нарушением правил реабилитации.

Усиление боли, отека, покраснение и повышение местной температуры, присутствие проявлений нагноения шва – причины срочного посещения врача. Такое состояние может быть вызвано занесенной инфекцией во время операции, гематогенно из хронических инфекционных очагов в организме. Вслед за инфекционными развиваются тромбоэмболические последствия. Также к отдаленным осложнениям следует относить:

  • вывих протеза;
  • нестабильность в надколеннике;
  • расшатывание, не связанное с инфекцией;
  • отторжение протеза;
  • устойчивую контрактуру – развивается при отсутствии процесса разработки сустава.

На вопрос о том, сколько же стоит хирургическое лечение, не получится ответить однозначно. Конкретная цена зависит от вида операции, от ее объема. Разброс цен очень большой: от 10 до 200 тыс. руб.

Назначение реабилитации

На колене могут проводиться разные операции: от малоинвазивных и малотравматичных до открытых полостных. Проведение хирургического вмешательства на колене никогда не решит проблему развивающейся патологии однозначно, а только замедлит ее прогрессирование. Даже самый дорогостоящий эндопротез рано или поздно изнашивается, тогда требуется повторное протезирование, восстановление после которого происходит сложнее.

Основные преимущества лапароскопической гернио- пластики

  • Перед
    пункцией кожу в области прокола
    необходимо пальцем сместить в сторону
    (для образования непрямолинейно-
    го
    раневого
    канала).

  • Количество
    вводимой в полость сустава жидкости
    не должно превышать количества
    выводимой.

  • После
    пункции место прокола необходимо
    заклеить пла- стырем, а данный сустав
    иммобилизировать лангетой на не- сколько
    суток.

Артротомия –
вскрытие полости сустава.
Выполняется с целью дренирования
полости сустава при гнойно-
воспалительныхзаболеваниях
или как оперативный доступпри
операциях внутри
сустава.

Артролиз
– операция
иссечения фиброзных спаек в полос-
ти сустава при контрактуре.
Производится при сохраненных
суставных поверхностях пораженных
костей.

Артропластика
– операция
восстановления подвижности в суставе,
либо создание условий,
препятствующих образова-
ниюанкилоза
послерезекции
сустава. Сразвитием артропроте-
зированияинтерес
к классической артропластике
значительноснизился.
Однако в молодом возрасте она
иногда является опе-
рацией выбора.

Брюшную полость пунктируют
на0,5см ниже
пупка, вво-
дят2-3л
СО2 (пневмоперитонеум).
После визуальной ревизиичервеобразного
отростка и установления диагноза
манипулятор

извлекают и через троакар в правой
подвздошной области вво-
дятспециальные
щипцы для фиксации отростка.
При наличии инфильтрата возможно
введение дополнительного троакара в
надлобковой области по срединной линии
для облегчения опе-
рации. Мобилизация
отростка осуществляется методом посте-
пенного клеммирования брыжейки с
последующим пересечени-
ем.

Преимущества:
высокая эффективность и
короткие сроки диагностики(20-30
мин); короткое
время операции(30-40
мин);
сокращение периода пребывания
в стационаре до2-3
суток; восстановление
трудоспособности в течение
7дней.

    • Отсутствие
      классических разрезов, что гарантирует
      высо- кие косметические результаты
      операции.

    • Возможность
      одномоментного
      выполнения герниопласти- ки с обеих
      сторон без дополнительных
      разрезов.

    • В
      20 раз меньше рецидивов
      грыжи,
      чем при классических
      операциях.

    • Снижение
      осложнений:
      риска
      повреждения семенного ка- натика,
      опасности развития
      ишемического
      орхита, риска повреждения мочевого
      пузыря, нагноений, гематом и
      т.д.

    • Сроки
      реабилитации при эндоскопической
      технике мини- мальны, т.е. можно
      вернуться к полноценным и
      привыч-

ным нагрузкам без существенных
ограничений уже
через

10 дней после
операции.

  • 1900
    г
    .
    – открытие групп крови АВО
    (Ландштайнер);

  • 1902
    г
    .
    – первая трансплантация почек собаки
    (Ульман);

  • 1902–1905
    гг
    .
    – разработка техники сосудистых анасто-
    мозов, первая пересадка сердца в
    эксперименте
    (Каррель

– удостоен Нобелевской премии в 1912
г.);

  • 1909
    г
    .
    – доказано отсутствие реакции отторжения
    при аутогенной трансплантации органов
    (Борет,
    Эндерляйн);

  • 1926–1928
    гг
    .
    – разработка и применение в эксперименте
    аппарата искусственного кровообращения
    – АИК (С.С. Брюхоненко, С.И.
    Чечулин);

  • 1933г.
    – первая в мире аллотрансплантация
    почки
    (Ю.Ю.

Вороной);

  • 1940г.
    – открытие резус-фактора (Ландштайнер,
    Винер);

  • 1942–1945
    гг
    .
    – доказана иммунная природа отторжения
    трансплантата
    (Медавар);

  • 1946–1960
    гг
    .
    – впервые в мире в эксперименте произве-
    дена пересадка сердечно-лёгочного
    комплекса, второго сердца в грудную
    полость (В.П.
    Демихов);

  • 1958
    г
    .
    – открыты антигены гистосовместимости
    (Доссэ);

  • 1958
    г
    .
    – установлено иммуносупрессивное
    действие 6 – меркаптопурина (Шварц,
    Дамешек); начало иммуноде- прессивной
    терапии;

  • 1967
    г
    .

    первая успешная пересадка сердца человеку

(Кристиан
Барнард);

  • 1968
    г
    .
    – открыт антилимфоцитарный глобулин
    – эффек- тивное иммунодепрессивное
    вещество.

3 декабря 1967 года
в госпитале Гроте Схюрт(Кейптаун,
ЮАР) К.
Барнард выполнил первую успешную
пересадку сердца человеку(больной
Луис Вашканский прожил восемнадцать
дней и умер от воспаления легких).
К. Барнард
стажировался в Москве у великого
экспериментатора В.П.
Демихова в1960 и1963 гг.

Владимир Петрович
Демихов (1916-1998
гг.) – известный
советский(российский)
биолог, физиолог
и хирург- экспериментатор,
внесший большой вклад в развитие
советской трансплантологии.
Он в1937 г.
сконструировал и собственными
руками изготовил первое в мире
искусственное сердце;
в1946 г.
впервые в мире в эксперименте
пересадил второе донорское сердце в
грудную полость; в1952 г.

Первая успешная пересадка сердца
человеку в бывшем СССР была произведена
только в 1987
г.

  • клинические;

  • иммунные;

  • проблема
    получения жизнеспособного донорского
    ор- гана (ткани), их
    консервация;

  • морально-этические.

Клинические
проблемы охватывают сложные
вопросы по- казаний
и противопоказаний,
предоперационную подготовку и
послеоперационное ведение больных.
Решающим звеном предо-
перационной подготовки является
применение детоксикационной терапии:
гемодиализа,
гемосорбции, плазмафереза,
а также вспо-
могательного кровообращения,
искусственной оксигенации и т.
д. В
послеоперационном периоде возникает
проблема преодоле-
ния кризов отторжения и предупреждения
гнойно-септических
осложнений.

Иммунные проблемы
связаны с развитием реакции
оттор- жения
трансплантата,
которая вызывается чужеродными
антиге- нами
гистосовместимости.
Уже первая трансплантация в экспе-
рименте на собаках(Ульман,
1902) показала,
что при пересадке органа одного
животного другому функция трансплантата
вскоре неизбежно утрачивается.

После трансплантации почки от
обезья- ны
человеку, закончившейся
гибелью пациента на фоне гиперо-
строго отторжения трансплантата,
последовал важнейший вывод о
существовании некоего биологического
барьера(Унгер,
1909): все органы,
ткани или клетки, несущие признаки
генетической чужеродности, неизменно
подвергаются реакции отторжения при
их трансплантации в другой организм.

• Первичные
(при ПХО раны, в 1-е сутки).

1. Отрыв конечности.

2. Конечность на лоскуте.

3. Повреждение магистральных сосудов,
нервов.

4. Повреждение 2/3 периметра мягких тканей
с магистральными сосудами, нервами.

1. Ожоги и отморожения IV
степени.

• Вторичные (не ограничены во времени).

1 .Облитерирующие заболевания сосудов
конечностей.

2. Анаэробная инфекция.

3. Опухоли.

• Реампутация (повторная ампутация на
1 и той же конечности).

1. Порочная культя (наличие в области
культи трофических язв, остеофитов,
фантомных болей).

2. Хирургические ошибки (неправильный
выбор уровня ампутации).

3. Физиологические реампутации
(фалангизация I
пястной кости по Альбрехту, расщепление
костей предплечья по Крукенбергу).

Этапы артропластики:

  1. Выбор уровня ампутации.

  2. Дача наркоза.

  3. Наложение жгута (исключение –
    облитерирующие заболевания, анаэробная
    инфекция).

  4. Рассечение тканей.

  5. Перепиливание кости.

  6. Обработка раны (туалет культи).

• Апериостальный: после обнажения кости
циркулярно отслаивается надкостница,
смещается дистально и на 0,5 см выше места
смещения перепиливается (меньше
образуется остеофитов).

• Субпериостальный: циркулярно отслоенная
надкостница смещается проксимально,
ниже производят распил кости, затем на
линию распила укладывается отслоенная
надкостница (используется у детей).

• Транспериостальный: циркулярно
отслаивается надкостница, смещается
дистально, кость отпиливают на уровне
разреза надкостницы.

1. Перевязка магистральных сосудов
кетгутом при необходимости с прошиванием
→ ↓ натяжение жгута → проявляются
мелкие сосуды, которые прошиваются
вместе с тканями.

2. Иссечение нервов – захват пинцетом,
введение под оболочки новокаина,
подтягивание и отсечение нерва на 5-6 см
(профилактика образования концевой
невромы – источника фантомных болей).

3. Обработка мышц – можно
сшивать антагонисты (профилактика их
смещения сверх, обеспечение движения
культи).

4. Сшивание кожи – швы снимают на 12-14
сутки.

Брюшной этап (абдоминальный) –
производят нижнюю срединную лапаротомию,
мобилизуют сигмовидную кишку, перевязывают
сосуды брыжейки (сохраняют краевую
дугу, которая обеспечивает питание
оставшейся части кишки), рассекают кишку
и выводят проксимальную часть, производя
косой разрез, как при аппендэктомии.

Промежностный этап –
на анус накладывают
кисетный шов, производят 2 окаймляющих
разреза, рассекают m.
levator
ani,
весь препарат удаляют.

2.Брюшно-анальная
резекция с низведением сигмовидной
кишки: Брюшной
этап (абдоминальный)
– производят нижнюю срединную лапаротомию,
мобилизуют сигмовидную кишку.

Промежностный этап –
производится перерастяжение (дивульсия)
ануса, рассекается слизистая оболочка
на границе с кожей, слизистаяоболочка
отпрепаровывается вверх на 4 см, выделяется
опухоль и вытягивается через задний
проход, стенка кишки подшивается к коже.
Остается нетронутым анальный сфинктер,
прямая кишка замещается низведенной
сигмовидной.

  • Артротомия.

  • Разъединение
    суставных поверхностей, моделирование
    костных концов
    по
    нормальной конфигурации
    сустава.

  • Укрытие
    суставных поверхностей фасциальной
    пластин- кой.

  • Иммобилизация
    конечности.

  • Разработка
    сустава.

Артродез
– операция
создания искусственногоанкилоза
(неподвижности
сустава) в удобном
для конечности положении.
Показаниями являются патологическая
подвижность, разбол-
танность в суставе,
когда он не выполняет опорную
функцию.

  • Тракция.
    Ее цель – приподнять желчный пузырь,
    обнажить ворота печени и зону треугольника
    Кало для последующей пре- паровки.
    Французский
    вариант тракции

    латерально, вниз и по направлению к
    передней брюшной стенке. Американский
    вари- ант

    вверх и
    латерально.

  • Рассечение
    брюшины по переходной складке и над
    пузыр- ным
    протоком.

  • Препаровка
    треугольника Кало – рассеченную брюшину
    с подлежащей клетчаткой тупо смещают
    проксимально к гепато- дуоденальной
    связке.

  • Выделение
    шейки желчного пузыря – наиболее
    ответст- венный момент, т.к. его медиальную
    стенку нужно выделить на протяжении
    1/3 по всей окружности, не повредив
    трубчатых структур.

  • Пересечение
    артерии (после
    клипирования).

  • Пересечение
    пузырного протока (после
    клипирования).

  • Мобилизация
    желчного пузыря – выделение его из
    ложа.

  • Аспирация
    жидкости и дренирование брюшной
    полости.

  • Извлечение
    препарата.

  • Окончание
    операции – контрольный осмотр брюшной
    по- лости и зоны
    операции.

Основные вехи в развитии трансплантации органов и тканей

• Лоскутные (одно- и двухлоскутные).
Длина лоскута = диаметр 1/6 (на сократимость).

• Эллипсовидные.

• Циркулярные

Одномоментная:рассекаются кожа,
п/ж/к, фасции, мышцы, по линии сократимости
мышц рассекается кость.

Двухмоментная:рассекаются кожа,
п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи
рассекаются мышцы, по линии сократимости
мышц рассекается кость.

Трехмоментная конусно-круговая
ампутация по Пирогову:рассекаются
кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости
кожи рассекаются поверхностные мышцы,
по линии сократимости поверхностных
мышц рассекаются глубокие мышцы, по
линии сократимости глубоких мышц
рассекается кость.

Гильотинная:одновременное рассечение
мягких тканей, кости, в результате кость
выступает. Производится при анаэробной
инфекции.

  1. Наложение жгута.

  2. Пальцевое прижатие.

  3. Наложение сосудистых зажимов с фиксацией
    за сухожильный шлем.

  4. Применение гемостатического шва
    Гиндейгайда (каждый последующий стежок
    захватывает половину предыдущего).

Вороной);

Способы артродеза:

  • Внутрисуставной

    вскрывается полость сустава, резеци-
    руются суставные поверхности и
    соединяются с помощью шу- рупов, гвоздей
    с последующей иммобилизацией конечности
    в функционально выгодном
    положении.

  • Внесуставной

    неподвижность в суставе создается
    путем параартикулярного введения
    костного трансплантата или ме-
    таллических
    пластинок,
    скоб.

  • Комбинированный

    сочетание внутри- и
    внесуставного.

В настоящее время часто применяют
компрессионный арт-
родез, когда
суставные поверхности фиксируются с
помощью компрессионных
аппаратов.

При параличе отдельной группы
мышц на суставах выпол-
няютоперацию
артрориза –
искусственного ограничения ам-
плитуды движения
или подвижности в суставе.
Для этого соз-
дают«ограничитель»
движений, в
качестве которогоиспользу-
ются костные или металлические
пластинки. Чаще
всего опера- цию
артрориза производят на голеностопном
суставе притак
называемой«конской
стопе». В этом
случаекостную
пластинку размещают между пяточным
бугром и большеберцовой
костью.

Если вместо костных пластинок для
ограничения подвиж-
ности в суставеприменяют
сухожилия мышц конечности,
такая операция называетсятенодезом.
Если для этих же целей ис-
пользовать лавсановые ленты–
операция называетсялавсано-
дезом.

Резекция сустава
выполняется при ранениях,
гнойных по-
ражениях,
туберкулезе,
злокачественных новообразованиях
сус- тава.

Операции на костях

Переломы

Перелом кости –
это полное нарушение целостности
кос- ти,
вызванное воздействием внешних
сил, превышающих
до- пустимый
предел ее прочности.

Классификация
переломов проводится
по различным
признакам:

  • врожденные;

  • приобретенные (патологические; травматиче-
    ские).

ПОДРОБНОСТИ:   Иммунодепрессанты при ревматоидном артрите

По
меступерелома:

  • диафизарные,
    эпифизарные, метафизарные, апо- физарные.

По
отсутствию (наличию) смещенияотломков:

  • без
    смещения;

  • со
    смещением костных отломков (по ширине,
    по длине, по оси,
    ротационные).

По
отношению к полостисустава:

  • внутрисуставные
    и
    внесуставные.

Переломы
костей по показаниям можно лечить
консерва-
тивно
(гипсовая
повязка), оперативно
(остеосинтез),
с
помо- щью специальных аппаратов и
др.
Консервативное
лечение переломов включает
следующие
этапы:

  • репозиция
    отломков;

  • иммобилизация
    конечности;

  • реабилитация
    больного.

Остео-, мио-, тендо-, фасцио-, кожнопластическая
ампутация. Чаще используется фасциопластика
– лучше защита, предотвращение трофических
язв.

Ампутации конечностей

Ампутация конечности
– это
удаление ее периферическойчасти
на протяжении кости.
Удаление периферическогоотдела
конечности на уровне суставнойщели
называетсяэкзартику-
ляцией. Это
два вида усечений конечностей.
Они относятся к калечащим,
инвалидизирующим операциям,
поэтому вопрособ
их выполнении решает всегда группаврачей –

консилиум.

В мирное время 47 %
ампутаций проводятся по поводу ос-
ложнений
сосудистых заболеваний конечностей,
43 % – в связи с
травмой.

Показания
к ампутациям делятся
на две
группы:

  • абсолютные
    (первичные)

    периферическая часть конеч- ности
    нежизнеспособна, но протекающие в ней
    процессы не уг- рожают жизни
    пострадавшего;

  • относительные
    (вторичные)
    – периферическая часть
    ко-
    нечности жизнеспособна, но протекающие
    в ней процессы уг-
    рожают
    жизни
    пострадавшего.

Относительные показания:

  • ожоги
    и обморожения IV ст., некроз
    дистального
    отдела
    конечности,
    гангрена, вызванная окклюзией питающих

    сосудов;

  • отрыв
    дистального отдела конечности при
    невозможности
    его
    реплантации;

  • повреждения
    тканей конечности с сочетанием трех
    ком-
    понентов:
    раздробление
    кости; полный разрыв
    всех
    сосудисто- нервных пучков;
    разрушение
    более 2/3 объема
    мышц.

  • анаэробная
    инфекция (газовая
    гангрена);

  • острое
    гнойное воспаление (например, гонит) с
    угрозой
    сепсиса;

злокачественные
опухолитканей
конечностей;

  • уродства
    и приобретенные деформации конечностей,
    не поддающиеся
    коррекции.

  • Осложнение,
    не устранимое эндохирургически
    (крово-

течение, повреждение
полого органа).

  • Выход
    из строя эндохирургического оборудования.
    Переход по благоразумию показан при
    значительных
    техни-

ческих трудностях при выраженной
воспалительной инфильтра-
ции, массивных
абсцессах, неожиданных
анатомических анома-
лиях и при недостатке
опыта.

• Костнопластическая
ампутация голени по Биру:
выпиливание мостика из большеберцовой
кости, укрытие мостиком большеберцовой
и малоберцовой костей.

• Костнопластическая
ампутация голени по Пирогову:
разрез на уровне лодыжек, проникновение
в полость сустава, опиливается пяточный
бугор и кость голени, они соединяются
(не происходит укорочение конечности,
но технически сложная операция).

Экзартикуляции пальцев кисти.

Условие: формирующийся рубец д.б.
на нерабочей поверхности.

Способы:

  1. Мальгеню (ЭА
    I
    пальца – необходимо сохранить т.
    прикрепления к сесамовидной кости
    коротких мышц).

  2. Фарабефа (ЭА
    II
    и V
    пальца – образуются боковые кожные
    лоскуты).

  3. Люпи и
    «ракетки» (ЭА III
    и IV
    пальцев).

1. Гаранжо – вычленение всех пальцев,
остается кожный подошвенный лоскут,
укрывающий головки плюсневых костей.

2. Ампутация по Шарпу – на уровне диафизов
плюсневых костей.

3. ЭА в суставе Лисфранка – культя не
отвисает книзу т.к. сохранены т.
прикрепления разгибателей стопы.

4. ЭА по Шопару – нет т. прикрепления
разгибателей стопы → свисание культи.

Протезирование:любая культя пригодна
для протезирования. Ампутации у детей:
субпериостальный способ. Учет роста
кости.

Лекция 15. Трансплантация органов.

Граница:нижний край нижней челюсти,
вершина сосцевидного отростка, верхняя
выйная линия, наружный затылочный бугор.

Отделы:1. Лицевой.

2. Мозговой (свод, основание).

Границы между отделами:надглазничный
край, скуловая кость, скуловая дуга,
наружный слуховой проход.

Построение схемы Кренлейна – Брюсовой
см. методичку по проекциям В.П.Юрченко
и соавт. или В.П. Гудимов и соавт.

1 – лобно-теменно-затылочная,

2 – височные,

3 – сосцевидные.

Показания:опухоли кардиального
отдела, ожоги пищевода.

Этапность лечения:удаление
опухоли, гастростомия, пластика пищевода.

Классификация свищей:постоянные (губовидные)
– для закрытия требуется дополнительная
операция и временные
(трубчатые).

• Способ Витцеля.
Трансректальный
доступ (через прямую мышцу живота). К
стенке желудка прикладывают трубку и
5-6-ю швами погружают, в области верхушки
накладывают кисетный шов, производят
отверстие, в которое вводят трубку.
Трубка находится в канале, выстланном
серозной оболочкой.

• Способ Кадера.
На стенку желудка
накладывают 3 кисетных шва, в центре
выполняют отверстие, в которое вводится
трубка, кисетные швы затягивают. Трубка
находится в канале, выстланном серозной
оболочкой. Выполняют при уменьшении
размеров желудка, у детей, при большой
опухоли.

• Способ Топровера.
Соответствует Кадеру,
но стенку вытягивают в виде конуса по
направлению к передней брюшной стенке
и подшивают к париетальному листку
брюшины, мышце, коже. После вытягивания
трубки стенки сокращаются, слизистая
соприкасается со слизистой и не
срастается.

Техника ушивания прободной
язвы желудка. Прободение
— абсолютное показание к оперативному
вмешательству. Можно произвести резекцию
желудка, можно ограничиться ушиванием.
Ушивание – это паллеотивная операция.
Производится при:

  1. Коротком язвенном анамнезе,

  2. В молодом возрасте,

  3. При тяжелом общем состоянии,

  4. Если с момента прободения прошло более
    6 часов (нельзя выполнить резекцию т.к.
    из-за перитонита брюшина не склеивается).

1. Ушивание после экономного срезания
края,

2. Вворачивающий шов Риделя,

3. Тампонирование сальником по Поликарпову.

4.
Гастроэнтеростомия –
анастомоз между желудком и тонкой
кишкой. Виды:с какой стенкой желудка
(передний, задний), как обходим поперечную
ободочную кишку (впередиободочный,
позадиободочный).

– передний впередиободочный по Бельфлеру,

– задний позадиободочный по Петерсону.

Первоначально использовалась для
лечения ЯБЖ, но ГЭС не устраняет причину
язвообразования – повышенную кислотность.
Это приводит к тому, что в области
анастомоза образуются язвы и рубцовые
деформации. Кроме того, если содержимое
поступает в приводящее колено, то
формируется порочный круг. Поэтому
показанием к ГЭС является неоперабельные
опухоли пилорического отдела и Фатерова
соска.

– сверху – XII
ребро, снизу – гребень подвздошной кости;

– медиально – остистые отростки
позвоночника;

– латерально – линия
Лесгафта (через XI
ребра).

• Кожа;

• П/ж/к;

• Поверхностная фасция, под ней в нижних
отделах поясничной области
пояснично-ягодичная жировая подушка
(хорошо развита у женщин).

Далее выделяют 2 подотдела:медиальный
и латеральный.

Медиальный
расположен в остеофиброзном канале,
образованном поперечными и остистыми
отростками позвонков и f.
thoracolumbalis,
которая образует 2 листка (поверхностный
и глубокий), охватывающих m.
erector
spinae.
Глубже расположены: m.
psoas
major,
m.
quadratus
lumborum.

Латеральныйсостоит из 3 слоев:

  1. M.
    latissimus
    dorsi
    и наружная косая мышца живота.

  2. Нижнезаднезубчатая и внутренняя косая
    мышца живота.

  3. Поперечная мышца живота и
    f.
    endoabdominalis.

1. Треугольник
Пти (промежуток
между m.
latissimus
dorsi
и наружной косой мышцей живота в месте
их прикрепления к подвздошной кости,
дно – внутренняя косая мышца живота).

Открытия обеспечившие возможность
пересадки органов: изобретение сосудистого
шва Каррелем, открытие гистосовместимости,
изобретение аппарата искусственного
кровообращения, искусственная почка.

• Аутотрансплантация – пересадка от
1 и того же человека.

• Аллотрансплантация – пересадка от
человека человеку.

• Ксенотрансплантация – пересадка
между видами.

Проблемы:

  1. Клинически необходимо подготовить
    реципиента (санировать гнойные
    осложнения, компенсировать работу
    внутренних органов). При глубоких
    изменениях внутренних органов пересадка
    не применяется.

  2. Иммунологическая наблюдается реакция
    отторжения.

Преодоление:

  1. Тщательный подбор по системе
    HLA.

  2. Иммуносупрессия (6-меркаптопурин,
    антилимфоцитарная сыворотка,
    кортикостероиды, циклоспорины).

  3. Правовая проблема и сохранение органов.
    Проблема точной констатации смерти
    мозга донора.

Время сохранения органов:
сердце – 2 ч, печень
– 10 ч, почки – 24 ч.

Возможно протезирование сосудов и
пропускание холодного раствора плазмы
крови.

Классификация аллогенных трансплантатов:

  1. Свободные или временные (кровь, кожа).

  2. Каркасные, относительно инертные
    (кости, сухожилия, хрящи).

  3. Постоянные или слабоантигенные
    (роговица, крупные сосуды, сердечные
    клапаны).

  4. Функциональные, относительно
    привилегированные (яичники, семенники,
    щитовидная железа).

  5. Целые органы (печень, почки, сердце).

Пересадка почек. Наиболее разработана
(возможен забор у родственников, аппарат
искусственная почка может длительно
сохранять жизнь).

По локализации:

  1. Ортотопическая (убирается измененная
    почка и в это же ложе вставляется
    трансплантат).

  2. Гетеротопическая (в область подвздошной
    ямки – почечная артерия подшивается
    к подвздошным сосудам, близко мочевой
    пузырь; на бедро).

Пересадка сердца. Ортотопическая
пересадка. Максимальная продолжительность
жизни 12 лет.

Проблемы:

  1. Констатация смерти донора.

  2. Денервация органа.

  3. Первое время пересаженному сердцу
    трудно справляться с нагрузкой.

Пересадка печени. Виды:

  1. Ортотопическая (очень сложна).

  2. Гетеротопическая (в область подвздошной
    ямки – происходит смещение других
    органов и нарушение их функции).

Пересадка легких. Результаты
неудовлетворительные, максимальная
продолжительность жизни – 9 мес. Смерть
от отека легких и присоединения
гнойно-некротических осложнений.

Пересадка участков мозга экспериментально.
Они не отторгаются, но не включаются в
работу. Хороший эффект пересадка
нейроэндокринных клеток (гипофиз).

Поджелудочная железа. Результаты
неудовлетворительные, нормогликемия
держится непродолжительное время.
Хороший эффект – пересадка клеток
инсуломы (опухоли β-клеток) в ложе прямых
мышц живота, в ложе кивательных мышц.

Реплантация конечности.

Показание:травматическое
отчленение конечности.

Конечность сохраняют – заворачивают
в целлофан и охлаждают, на дистальный
участок – жгут. В сосудистом отделении:
соединяют кость (иногда резецируют),
сшивают сосуды (вены, затем артерии),
нервы, мышцы и сухожилия. Результаты
хорошие. Если конечность получилась
короткая – удлиняют с помощью аппарата
Илизарова.

Классификация ампутаций

В зависимости от сроков
выполнения
различаютпервич-
ные, вторичные
и повторные ампутации:

    • Первичная

      выполняется при первичной хирургиче-
      ской обработке для удаления явно
      нежизнеспособной части ко- нечности
      в течение первых 24 часов
      после
      травмы до начала
      воспалительного
      процесса в
      ране.

    • Вторичная

      проводится в более поздние сроки (до
      7-8
      суток) на фоне воспаления или осложнений
      раневого про- цесса, угрожающих жизни
      больного.

    • Повторная
      (реампутация)
      – выполняется при по- рочной культе,
      фантомных болях, каузалгиях
      и
      других ослож-
      нениях,
      возникших
      после
      ампутации.

В
зависимости от формы
рассечения мягких тканей выде-
ляют циркулярные, овальные и лоскутные

ампутации.

    • Циркулярная
      (круговая)
      ампутация характеризуется тем, что
      линия разреза мягких тканей перпендикулярна
      оси ко-
      нечности.

Виды
циркулярных
ампутаций в
зависимости от способа рассечения
мягких
тканей:

    1. Гильотинная

      все мягкие ткани и кость рассекаются
      на одном уровне. Эта ампутация чаще
      всего выполняется при
      анаэробной
      инфекции, когда трудно установить
      уровень
      рас-
      пространения процесса. В последующем
      всегда
      возникает
      необ-
      ходимость в проведении реампутации
      для устранения порочной культи, не
      пригодной для
      протезирования.

    2. Одномоментная

      сначала
      рассекается кожа, подкож- ная клетчатка,
      собственная
      фасция,
      затем
      по краю
      сократившей-
      ся кожи пересекаются мышцы и перепиливается

      кость.

    3. Двухмоментная

      сначала рассекается кожа, подкож- ная
      клетчатка,
      собственная
      фасция,
      затем
      по краю
      сократившей-
      ся кожи пересекаются мышцы, а по краю
      сократившихся мышц
      перепиливается
      кость.

    4. Трехмоментная

      в первый момент рассекают кожу, подкожную
      клетчатку и
      собственную
      фасцию. Во
      второй мо- мент по краю сократившейся
      кожи рассекают поверхностные мышцы.
      В третий момент по краю
      сократившихся
      поверхност- ных мышц рассекают глубокие
      мышцы. Кость перепиливают
      по
      краю сократившихся глубоких мышц. Эта
      операция была разра-
      ботана
      Н.И.Пироговым
      при
      ампутации

      бедра.

    • Овальная
      (эллипсовидная)
      ампутация характеризует- ся тем, что
      рассечение кожи и мягких тканей
      производят в виде эллипса, расположенного
      косо по отношению к оси
      конечности.

    • Лоскутная
      ампутация
      отличается тем, что при рассе- чении
      мягких тканей формируют один
      или
      два
      лоскута.

При однолоскутной
ампутации
лоскут должен иметь дли-
ну, равную
диаметру конечности;
придвухлоскутной
длинадвух
лоскутов должна быть равной диаметру
конечности. При
расчетедлины
лоскута необходимо делать поправку
на сокра- тимость
кожи за счет ее эластичности.
Важным моментом
яв- ляется
то, чтобы
послеоперационный рубец нерасполагался
на рабочей
поверхности.

Лоскутные
ампутации в зависимости от того, какие
ткани включаются в состав лоскута,
закрывающего опил
кости,

под-

разделяются на:

    • фасциопластические

      лоскут включает кожу, под- кожную
      клетчатку
      и
      фасцию;

    • миопластические

      лоскут дополнительно включает мышцы;

    • тендопластические

      опил
      кости
      укрывается сухо-
      жилием;

    • костнопластические

      опил
      кости
      укрывается кост- ной
      пластинкой.

    • подкожные
      разрывы;

    • вывихи
      сухожилия.

Лобно-теменно-затылочная область.

• Кожа (1) – толстая, особенно в волосистой
части.

• П/ж/к (2) – содержит сосуды (29), нервы.

• Сухожильным шлем (3) – расположен
между лобной и затылочной мышцами,
связан СТ перемычками (30) с кожей.

• Подапонепротическая клетчатка (5).

• Надкостница (6) – связана с черепом в
области швов.

• Поднадкостничная клетчатка (7).

• Кость [наружная пластинка (27), губчатое
вещество (26), внутренняя (стекловидная)
пластинка (25)] – содержит эмиссарныс
(28) и диплоические (4) вены.

• Эпидуральное пространство (9,27) –
здесь проходят менингиальные артерии
и вены (22).

• Твердая мозговая оболочка (11,23) – ее
серповидный отросток (18) образует верхний
сагиттальный синус (19).

• Субдуральное пространство.

• Паутинная оболочка (12).

• Подпаутинное (субарахноидальное)
пространство (13,17,21) – содержит
спинномозговую жидкость.

• Мягкая мозговая оболочка (14).

• Вещество мозга (15).

Особенности кровоснабжения:

  1. Радиальный ход артерий.

  2. Широким сеть анастомозов.

  3. Сеть артерий и п/ж/к.

  4. Магистральные сосуды в п/ж/к связаны с
    СТ-перемычками (не спадаются –
    значительная кровопотеря, но раны не
    нагнаиваются).

1. П/ж/к – локализованное скопление крови
(шишка).

2. Подапоненротическая клетчатка без
четких границ.

3. Поднадкостничная клетчатка – форма
кости на которой образовалась гематома.

В лобно-теменно-затылочной области есть
предпосылки образования скальпированных
ран – кожа с апоневрозом смещается на
значительные расстояния, подапоневротичеекая
клетчатка легко отслаивается.

Открытое вправление врожденного вывиха бедра

1) Для перелома бедра в
верхней трети характерно смещение
проксимального отломка вперед и кнаружи
под действием m.
ileopsoas,
а дистального и кзади под действием
приводящей группы мышц. Чем выше проходит
плоскость перелома, тем в {amp}gt; степени
выражено типичное смещение.

2) Для перелома бедра в средней трети
м.б. множество вариантов смещения.
Наиболее характерно смещение по длине.

3) Для перелома бедра в нижней трети
характерно смещение дистального отломка
кзади вследствие сокращения икроножной
мышцы. При этом м.б. повреждена подколенная
артерия. Проксимальный – под действием
приводящей группы мышц смещается кнутри.

Принцип операции заключается в мобилизации
капсулы и вскрытии полости тазобедренного
сустава с иссечением круглой связки,
эмбриональных тяжей.
Затем головку бедренной кости
вправляют во впадину и восстанавливают
целостность капсулы сустава.
В послеоперационном периоде
иммобилизируют ко-
нечность на2-4
недели.

После мобилизации капсулы сустава
производят артрото-
мию по линии прикрепления капсулы
к впадине. Головку
бед- ренной кости
окутывают капсулой,
впадину углубляют и моде-
лируют шаровыми фрезами.
Головку вправляют во вновь соз-
данную впадину.
Иммобилизируют конечность гипсовой
повяз- кой на2-3
недели.

Внесуставные
операции
при врожденном вывихе бедра
могут применяться при остаточных
дефектах после консерва-
тивного лечения,
при дисплазии впадины после открытого
вправления бедра или сочетаются с
корригирующими остеото-
миями иоткрытым
вправлением.
Наиболее распространенной внесуставной
операцией являетсяацетабулопластика.
Принцип этой операции состоит в
формировании иукреплении
верхнего края(крыши)
суставной впадины за счет костного
аутотранс- плантата.

    • резаные
      раны;

    • рваные
      раны;

    • огнестрельные
      повреждения.

Имеется
существенная разница в хирургическом
лечении
повреждений
сухожилий сгибателей
и
разгибателей пальцев, обусловленная
анатомическими
особенностями их строения. Сухожилия
разгибателей лежат сравнительно
поверхностно, на значительном протяжении
не имеют сухожильных влагалищ, и концы
их
при пересечении далеко не расходятся.

Виды
сухожильных
швов (по
срокам
наложения):

    • первичный

      накладывается в первые 24 часа после
      повре- ждения при выполнении первичной
      хирургической
      обработки;

    • вторичный
      ранний

      накладывается
      через
      4-6 недель после повреждения,
      когда
      рана заживает первичным
      натяжением;

    • вторичный
      поздний

      накладывается через 2-3 месяца по- сле
      травмы,
      когда
      рана заживает вторичным
      натяжением.

Первичный шов сухожилий может проводиться
только в условиях специализированного
стационара квалифицированным
хирургом.
Статистика показывает,
чтопервичный
шов разгиба-
телей дает
удовлетворительные функциональныерезультаты в50-60 % случаев,
при сшивании сгибателей–
всего в20-30
%.

Сосцевидная область

Верхняя граница:продолжение скуловой
дуги.

• Кожа.

• П/ж/к.

• Поверхностная и собственная фасции
– слабо выражены.

• Надкостница – связана с черепом т.к.
здесь прикрепляются мышцы, не смещается.

Трепанационный треугольник
Шипо – используется для выполнения
операции антротомии. Ограничен:
Сверху продолжение скуловой дуги.

Спереди – наружный слуховой проход.

Сзади – сосцевидный
гребешок.

Некоторые области в лицевом отделе головы: Околоушно-жевательная область.

Границы:Спереди – передний край
жевательной мышцы.

Сзади – наружный слуховой
проход.

Снизу – нижняя челюсть.

Сверху – скуловая дуга.

• Кожа.

• П/ж/к содержит мимические мышцы,
поверхностные ветви лицевого нерва.

• Поверхностная фасция.

• Собственная фасция (f.
parotideamasseterica)
имеет 2 листка, заключающих околоушную
слюнную железу, отдает отроги в толщу
железы. Воспалительные процессы в железе
имеют тенденцию к вялому течению. В
капсуле железы 2 слабых места:

  1. Область прилегания капсулы к наружному
    слуховому проходу – здесь выходят
    лимфатические сосуды. Гнойный паротит
    может прорываться в наружный слуховой
    проход.

  2. Глоточный отросток околоушной железы
    – между шиловидным отростком и медиальной
    крыловидной мышцей. Воспалительный
    процесс распространяется на окологлоточную
    клетчатку.

Оперативная лапароскопия в гинекологии

Консервативное и оперативное.

Только оперативно лечатся:

  1. Все открытые переломы.

  2. Отрывные переломы.

  3. Внутрисуставные переломы с ротацией
    костного отломка.

  4. Переломы с повреждением магистральных
    сосудов, нервов.

  5. Переломы с интерпозицией мягких тканей.

  6. Перелом шейки бедра у пожилых людей.

При открытых переломах оперативный
доступ проводится через место повреждения
мягких тканей, в других случаях переломов
– по межмышечным щелям. Из раны удаляются
осколки, инородные тела, скусываются
острые поверхности костных отломков
для профилактики повреждения мягких
тканей.

Лечение косолапости следует
начинать с первых дней жиз-
ни ребенка. В
раннем детском возрасте применяютсятолько консервативныеметоды лечения.
В первые2-3 недели
приме-
няют ручное вправление в сочетании
с массажем и бинтованием мягкими бинтами,
а с1 месяца
жизни проводят лечение этап-
нымигипсовыми
повязками до5-месячного возраста.

При безуспешном консервативном лечении
в 2,5-3
года показана операция на
сухожильно-связочном
аппарате спосле-
дующей фиксацией гипсовой
повязкой в течение5-6

месяцев.

  1. Расширение
    раны – наиболее простой, но травматичный
    способ.

  2. Задняя
    кольпотомия предложена не только в
    лапароскопи- ческой гинекологии, но и
    для удаления других органов (напри-
    мер, желчного
    пузыря).

  3. Контейнер
    (полиэтиленовый мешочек, резиновая
    перчатка и т.п.) с помещённым в него
    органом подтягивают к брюшной стенке,
    после чего орган внутри резервуара
    измельчают или сразу извлекают окончатым
    зажимом.

  4. Морцеллятор
    – механическое устройство, позволяющее
    измельчать и подавать наружу ткань
    паренхиматозных
    органов.

ПОДРОБНОСТИ:   Лечебная глина для суставов

Переход к традиционной операции
(конверсия)
производится при возникновении
технических трудностей и осложнений.
Ос- новные
мотивы в принятии решения о переходе–
необходимость
и благоразумие.

Различают панорамный и прицельный
осмотр отдельных органов и областей.
Панорамный
осмотр позволяет получить общее
представление о состоянии органов
брюшной полости,
подтвердить наличие жидкости(кровь,
гной, серозный
выпот), фибрина,
спаечного
процесса.

Прицельный
осмотр позволяет
уточнить диагноз, произве- сти
биопсию.

Осмотр брюшной полости проводят по
часовой стрелке,
на- чиная с
правого верхнего квадранта живота.
Для удобства реви-
зии брюшную полость делят на6
условных секторов(Виттман).

В
настоящее время более 75% гинекологических
операций в развитых странах выполняют
под контролем видеомонитора.
Лапароскопическая
хирургия изначально была создана
гинеколо- гами и для гинекологов. Ещё
до появления видеомониторов были
выполнены многие лапароскопические
операции. Анатомия ор- ганов малого таза
и характер многих гинекологических
заболева- ний наиболее
удобны для
лапароскопического
доступа.

Основные
лапароскопические операции в гинекологии:
диагностическая лапароскопия с
биопсией и дренированием,
сте- рилизация,
адгезиолизис,
цистэктомия,
тубэктомия,
овариоэкто- мия,
аднексэктомия,
консервативная миомэктомия,
ампутация и экстирпация
матки.

Лапароскопические операции в гинекологии
производят в положении Тренделенбурга
(с опущенным
головным концом операционного стола
на20 -30°). При
необходимости пациентку поворачивают
на левый или правый
бок.

Доступы
и наложение пневмоперитонеума.
Иглу Вереша и первый троакар вводят
выше
пупка.
Следующие два троакара вводят по
краям предполагаемого разреза по
Пфанненштилю как можно дальше от средней
линии живота, чтобы легче было ими
манипулировать. В случае необходимости
четвёртый троакар вводят по
белой линии на
середине расстояния между пупком и
лобковым
симфизом.

Оперативная техника в лапароскопической
гинекологии мало отличается от техники,
принятой в оперативной лапароскопии.
Электрохирургическая
техника в эндоскопической
гинекологии проявляет себя во всей
красоте и изяществе,
начиная от осто-
рожного рассечения плоскостных
спаек и заканчивая надёжной коагуляцией
маточной артерии.

Частота
перехода к лапаротомии в
лапароскопической ги- некологии меньше,
чем в общей хирургии, и составляет
0,5-1%.

Лапароскопическая
овариоэктомия.
Операцию выполняют при помощи
зажима и диссектора.
Тракцию создают зажимом,
введённым со стороны поражения,
добиваясь натяжения собст-
венной связки яичника,
перпендикулярно к ней подводят
диссек-

тор. Собственную
связку пересекают в непосредственной
близо- сти к
яичнику. После
удаления препарата контролируют гемо-
стаз.

Надвлагалищная
ампутация матки.
Устанавливают
внутриматочную
канюлю для смещений матки. Диссектором
в
режиме монополярной электрокоагуляции
пересекают
круглые
связки матки, между ними ножницами
рассекают
брюшину
по пузырно-маточной складке. Отслаивают
тупым
способом моче- вой пузырь. Коагулируют
и
пересекают
собственные
связки яичников и связки маточной трубы.

При необходимости удале- ния придатков
матки на этом этапе операции пересекают
ворон-
ко-тазовые связки. Тело матки отсекают
от
шейки, используя монополярную
электрокоагуляцию. Перитонизацию культи
шей- ки матки производят
одним
или двумя швами за счёт брюшины
пузырно-маточной складки. Препарат
удаляют
через
кольпото- мическое отверстие заднего
свода
влагалища.

Осложнения.
Наибольшую опасность при выполнении
ам- путации матки
представляют ранения мочеточника,
мочевого пу-
зыря и толстой кишки.
Эти органы повреждаются чаще всего
при неправильном наложении сшивающих
аппаратов. Реже– при ис-
пользовании моно-
и биполярной коагуляции.
Предупредить эти осложнения позволяет
знание анатомии и визуализация приле-
жащих органов до наложения сшивающего
аппарата.

Показания:

  • открытые
    переломы;

  • отрывные
    переломы апофизов
    костей;

  • переломы
    с повреждением крупных сосудов и
    нервов;

  • внутрисуставные
    переломы с ротацией костного от- ломка;

  • переломы
    с интерпозицией мягких
    тканей;

  • переломы
    шейки бедра у пожилых
    людей;

  • длительно
    не срастающиеся переломы и ложные
    суста- вы.

Этапы:

  • оперативный
    доступ к месту
    перелома;

  • репозиция
    отломков;

  • остеосинтез;

  • иммобилизация
    конечности;

  • реабилитация
    больного.

Остеосинтез
– соединение
костных отломков
с
обнажени- ем места перелома – является
наиболее распространенной опе- рацией.
Выделяют следующие виды
остеосинтеза:

  • Экстрамедуллярный

    фиксацию отломков произво- дят с помощью
    проволочных лигатур (костный бандаж),
    шуру-
    пов, металлических пластинок
    (металлоостеосинтез);

  • Интрамедуллярный

    отломки фиксируют введением в
    костномозговой канал металлических и
    прочих конструкций (спиц, гвоздей,
    штифтов). В зависимости от способа
    введения штифта
    различают:

  • антеградный
    интрамедуллярный
    остеосинтез
    (штифт
    вводят со стороны
    проксимального
    отломка по направле-
    нию
    к линии
    перелома);

  • ретроградный
    интрамедуллярный
    остеосинтез
    (штифт
    вводят в проксимальный отломок со
    стороны перелома,
    сопоставляют
    отломки и забивают штифт в обратном
    на- правлении).

Возможно использование для фиксации
костных отломков костных трансплантатов
(костный
остеосинтез).
Преимущест-
ва – отсутствие
необходимости в повторной операции для
удале- ния
фиксаторов и ускорение регенерации
кости в области пере-
лома.

    • Дистракционно-компрессионный
      (аппаратный) ос- теосинтез

      репозиция и фиксация отломков
      осуществляется с помощью специальных
      аппаратов (Илизарова, Волкова- Оганесяна,
      Калнберза и др.). Принцип
      метода
      заключается
      в том, что с помощью спиц, проведенных
      через кость и закрепленных в кольцах
      (дугах) аппарата, костные отломки можно
      приближать и разводить. Компрессия
      отломков
      ускоряет регенерацию кости, способствуют
      быстрому образованию костной мозоли.
      Дистрак-
      ция
      (растяжение)
      костных отломков позволяет при
      необходимо- сти удлинить
      конечность.

Аппаратный
остеосинтез
дает
возможность сразу после операции активно
пользоваться
конечностью, что
является профилактикой развития атрофии
мышц, контрактур в суставах, пролежней,
т.е. тех осложнений, которые наблюдаются
при на- ложении
гипсовых
повязок. Недостаток
метода –
спицевые остеомиелиты.

Костная пластика
(трансплантация
костной ткани) приме-
няется для ликвидации врожденных
или приобретенных дефектов костей.
Она дает хорошие результаты при
лечении ложных сус-
тавов и замедленной консолидации
переломов. Костный
транс- плантат
играет роль биологического стимулятора
и«строитель-
ного»
материала.

Виды
костной пластики: аутопластика
(использование
тканей больного); аллопластика
(использование
трупных кос- тей с предварительной
консервацией); ксенопластика
(приме-
нение костей животных);
протезирование
(применение
поли- мерных
материалов).

По
объемурезекции:

  • частичная
    (краевая),
    когда
    длина кости не
    изменяется;

  • полная (сегментарная), когда происходит уменьшение
    длины
    кости;

  • расширенная
    (вместе с костью удаляют окружающие
    мяг- кие
    ткани).

Потехнике:

  • чрезнадкостничная
    (участок кости удаляют вместе с над-
    костницей);

  • поднадкостничная
    (при резекции надкостница
    сохраняется).

В
зависимости от показаний и задач операции
резекция кости может быть окончательной
(при удалении патологическо- го очага)
и временной (при выполнении оперативного

доступа).

Попоказаниям:

    • корригирующие
      – исправляют врожденные
      (приобре-

тенные) деформации
конечностей;

    • удлиняющие
      – направлены
      на
      увеличение длины
      ко-
      нечности.

По
техникевыполнения:

    • закрытые
      – производят через небольшой разрез
      мяг-
      ких тканей, достаточный для введения

      остеотома;

    • открытые
      – производят после широкого
      обнажения

Венозная система лица и ее связь с венозными синусами.

Костная основа:нижняя и верхняя
челюсти. Мышцы:
височная, медиальная и латеральная
крыловидные.

Промежутки:

  1. Височно-крыловидный –
    содержит pl.
    pterygoideus.

  2. Межкрыловидный – содержит
    остатки pl.
    pterygoideus,
    конечную ветвь НСА а. maxillaris
    (а. alveolaris
    inferior,
    а. meningea
    media,
    а. alveolaris
    superior,
    а. palatine
    descendens)
    и n.
    mandibularis.

  3. Крылонебная ямка – содержит
    gangl.
    pterygopalatinum.

Существует 2 системы:поверхностна» и
глубокая.

• Поверхностная:
пещеристый синус (sinus
cavernosus)
→ v.
ophtalmica
superior
→ v.
angularis
присоединяется v.
supraorbitalis
→ v.
facialis
присоединяется v.
retromandibularis
→ внутренняя яремная вена.

• Глубокая (2 пути):

  1. Pl.
    pterygoideus
    эмиссарные вены → пещеристый синус.

  2. Pl. Pterygoideus → v.
    facialis profundum → v. facialis и
    т.д.

Если образуется фурункул на лице
(особенно опасен носогубной треугольник),
из-за отека может сдавливаться вена →
ретроградный ток крови → распространение
инфекции в пещеристый синус → здесь
прогрессирует тромбоз (малый кровоток).

Операции при синдактилии

При сращении двух пальцев
операция производится в4-5
лет, при
сращении трех и более пальцев–
на первом году жиз-
ни. При
кожной синдактилии
разделяют мягкие ткани в
меж- пальцевом
промежутке,
сохраняяпальцевые
артерии и нервы,

особенно на ладонной поверхности.
Производят тщательный гемостаз.
Образовавшийся
дефект закрывают свободным кож-
ным лоскутом,
выкроеннымм на бедре или в подвздошной
об- ласти.
Пальцы разводят,
трансплантант прижимаютстерильны-
ми салфетками или марлевым
валиком и фиксируют
повязкой.

При костной форме
синдактилии
разъединяют
скальпе- лем
сросшиеся ногти соседнихпальцев.
Затемрезекционным
ножом,
проволочной пилкой или кусачками
Листона разделяют синостоз.
Кожным
трансплантантом укрывают линии
разделе- ния
пальцев.

Высокочастотная электрохирургия в эндохирургии

  • Осмотр
    внутренних органов и манипуляции
    производят при помощи видеомонитора
    (в отличие от прямого визуального
    контроля в открытой
    хирургии).

  • Обычно
    операцию выполняют в условиях двухмерного
    изображения.

  • Видимое
    пространство ограничено, отсутствует
    ощуще- ние
    «глубины».

  • Объекты
    увеличены в несколько раз, что имеет
    как пре- имущества, так и
    недостатки.

  • Положение
    оптической системы и рабочих инструментов
    относительно
    фиксировано.

  • Существует
    «эффект качелей» – направление движения
    рабочей части инструментов обратно
    направлению перемещения рукоятки.

  • Пальпация
    органов возможна только посредством
    инст- рументов, не дающих тактильных
    ощущений и имеющих ограни- ченную
    свободу
    движений.

  • Необходимо
    специальное оборудование и
    инструменты.

Внедрение эндохирургической технологии
устранило один из наиболее существенных
недостатков традиционной полостной
хирургии –
несоответствие между продолжительным
травматич- ным
созданием доступа к объекту операции
и минимальным по времени вмешательством
на самом органе.

Общеизвестная
цепочка скальпель
– зажим – лигатура ма-
лоэффективна в эндохирургии, где
прошивание и перевязка сосу- дов
достаточно сложны, дороги и отнимают
много времени. Без
электрохирургии
были бы немыслимы все преимущества
лапаро- скопической технологии:
косметический
эффект и малая трав- матичность, сокращение
госпитального периода и сроков утра-
ты трудоспособности, снижение частоты
и тяжести ослож- нений.

Именно с развитием лапароскопии
электрохирургия обрела второе дыхание
как незаменимый метод рассечения тканей
и обеспечения гемостаза.
С другой стороны,
электрохирургия в ла-
пароскопии имеет свои особенности
и потенциальные проблемы,
не существующие в открытой хирургии.
Большинство хирургов с трудом
понимают и верят в реальность этих
проблем до тех пор,
пока не возникнут тяжёлые
осложнения.

Высокочастотная электрохирургия в эндохирургии

    • Снижение
      травматичности операции. Объём рассекае-
      мых тканей, величина кровопотери и
      боль после операции суще- ственно
      меньше.

    • Снижение
      частоты и тяжести осложнений. Такие
      тра- диционные осложнения, как эвентрация,
      образование огромных вентральных
      грыж, вообще не встречаются в эндохирургии.
      По- слеоперационный парез кишечника,
      спаечная болезнь, лёгочные осложнения
      возникают значительно реже, чем при
      открытых операциях. Меньше инфицируется
      операционное пространство. Не происходит
      охлаждения и высушивания серозных
      оболочек органов, что уменьшает
      вероятность образования
      спаек.

    • Снижение
      продолжительности нахождения в стацио-
      наре после операции в 2-5
      раз.

    • Сроки
      утраты трудоспособности и возвращения
      к обычному образу жизни короче в 3-4
      раза.

    • Снижение
      стоимости лечения. Хотя спецоборудование
      для эндохирургии увеличивает стоимость
      операции, лечение в целом дешевле на
      20 – 25% за счёт уменьшения госпитального
      периода, расхода медикаментов и быстрой
      реабилитации пациен- та.

    • Косметический
      эффект чрезвычайно важен, особенно
      для
      женщин.

    • Снижение
      потребности в лекарственных препаратах

экономическое и профилактическое
значение.

В
то же время эндохирургия – не новая
специальность, а только способ выполнения
тех или иных хирургических опе- раций,
имеющий свои ограничения и пределы
разрешающей способности. Чревосечение
останется верным помощником хи- рурга
в технически сложных ситуациях, при
вариантах анатомии и развитии осложнений,
возникших по ходу эндохирургических
вмешательств.

Поэтому
при выборе эндохирургического
вмешательства должны быть рассмотрены
следующиекритерии:

  • летальность
    и частота осложнений существенно ниже
    или равны результатам той же операции,
    выполняемой открытым ме- тодом;

  • техника
    операции доступна большинству хирургов,
    а не только группе
    избранных;

  • частота
    конверсии
    (перехода
    к традиционной открытой операции) не
    превышает 10% в плановой и 30% в экстренной
    хи- рургии.

В настоящее время эндохирургическая
технология широко распространилась по
всему миру. Наибольшие
успехи достигну-
ты в лечении желчнокаменной болезни
и гинекологических забо-
леваний, где
преимущества эндохирургии проявляются
наиболее ярко. При
лечении холелитиаза85
– 90% операций можно вы-
полнить
лапароскопически.

В хирургической
гинекологии 85
– 90% полостных опера-
ций также выполнимо посредством
лапароскопии. Метод
приме- няют не
только при заболеваниях придатков
матки, выполнении
миомэктомии, но
и для проведения надвлагалищной ампутации
и экстирпации матки.

Однако
смена технологий в других областях
хирургии про- исходит не столь стремительно.
Причинытаковы:

  • Травматичность
    многих открытых операций невелика
    (например, аппендэктомия или грыжесечение
    при косой паховой грыже), а изменение
    способа их выполнения не даёт существен-
    ных преимуществ, оправдывающих
    материальные
    затраты.

  • Увеличение
    объёма операции снижает значимость
    ща- дящего доступа (например, при
    тотальной колэктомии или экс- тирпации
    желудка).

  • При
    обширных эндохирургических операциях
    необходи- мы дорогостоящие
    инструменты.

  • Радикальность
    эндоскопической операции при злокаче-
    ственных опухолях весьма
    сомнительна.

История
эндохирургии (дотелевизионная эпоха)
Эндохирургия берёт
начало от эндоскопии – способа
ос-

мотра полостей человеческого тела.
Применение первого эндо-
скопа для осмотра просвета прямой
кишки и полости матки при-
писывают Боццини(1795
г.). Этот врач
назвал новое устройство проводником
света, а в качестве
источника света использовал свечу.

Лапароскопия
впервые выполнена Д.О.
Оттом в1901 г.
Профессор-гинеколог
из Санкт-Петербурга
осматривал органы малого таза через
кольпотомическое отверстие,
используя для освещения лобный
рефлектор, электрическую
лампу и зеркало.
Цистоскоп для
осмотра полостей человеческого тела
предложил использовать в1910
г. шведский
врач Якобеус. Тогда
же он ввёл термины«лапароскопия»
и «торакоскопия».

Троакар с
автоматическим клапаном для
введения лапаро-
скопических инструментов и
предотвращения утечки газа в1920
г. разработал
Ондорфф(США).
Углекислый
газ для созда-
ния пневмоперитонеума впервые
предложил использовать в1924
г. швейцарский
хирург Золликофер.

Первая
лечебная лапароскопия произведена
Феверсом (1933 г.): он рассёк спайки в
брюшной полости при помощи уретраль-
ного цистоскопа. Лапароскопическая
холецистохолангиография впервые
применена в 1940
г.

Инженер-хирург
Курт Земм (Германия),
разработал авто-
матический инсуффлятор,
непрерывно измеряющий внутри-
брюшное давление и скорость потока
газа. Курт Земм
был одним из наиболее продуктивных
хирургов-исследователей
в области лапароскопии.
Многие инструменты и методики,
разработанные им,
широко используют в эндохирургии.
Для перевязки сосудов и других
структур предложил предварительно
завязанную шов- ную
петлю(петлю
Рёдера,
используемую при
тонзиллэктомии),

им был разработан клипатор для наложения
титановых клипс на сосуды.
Земм усовершенствовал методики
завязыванияинтра-
иэкстракорпоральных
узлов, разработал комплект
иглодержате- лей.

Лапароскопическая
аппендэктомия впервые
выполнена в 1983 г. Лапароскопическая
холецистэктомия на
животном впер- вые была выполнена в 1985
г.

  • Сложные
    операции можно выполнять с активным
    уча- стием
    хирургов-ассистентов.

  • Видеосистема
    значительно увеличивает изображение
    с сохранением чёткости и передачи
    цвета, что позволяет хирургу выполнять
    более точные
    действия.

  • Видеосистема
    позволяет документировать диагностиче-
    ские и лечебные процедуры, использовать
    материал для обучения хирургов.

Прогресс в технологии получения
изображения стал ре-
шающим фактором в развитии
эндохирургии, а
понимание несо-
мненных преимуществ оперативной
лапароторакоскопии привело к тому,
что хирурги всё чаще стали применять
этот метод с конца80-х
годов20
века.

2) Из диплоических вен:

  1. Втирание стерильного воска.

  2. Сдавление наружной и внутренней
    кортикальной пластинки кусачками
    Люера.

3) Из
венозных синусов(1 – стенки ригидны,
2 – нет клапанов, 3 – не спадаются →
быстрая и значительная кровопотеря):

  1. При линейном рассечении синуса наложение
    шва.

  2. Пластика синуса но Бурденко (выкраивают
    лоскут из твердой мозговой оболочки,
    опрокидывают и прикрывают отверстие
    в синусе).

  3. Тампонада синуса (длинные тампоны
    вводятся между костью и синусом).

  4. Перевязка синуса (повреждение передней
    и средней частей верхнего сагиттального
    синуса).

Поскольку имеются вены-выпускники
(эмиссарные), при наличии нагноения
возникает риск тромбирования венозных
синусов.

Антротомия(вскрытие пещеры
сосцевидного отростка). Существует 3
типа отростков: 1. Пневматический.

2. Склеротический.

3. Смешанный.

Наиболее крупная ячейка
сосцевидного отростка (antrum)
сообщается с барабанной полстью. При
хронических отитах наблюдается затекание
гноя в пещеру. Необходимо его удаление.
Выполняется дугообразный разрез позади
ушной раковины. Отслаивают надкостницу.
Желобоватым долотом или стамеской
Воячека сбивают поверхность кости,
костной ложечкой удаляют содержимое,
пока не образуется общая полость.

Осложнения:

  1. Повреждение tegmen
    tympani
    и проникновение из барабанной полости
    в среднюю черепную ямку.

  2. Сзади прилежит сигмовидный синус, при
    повреждении – сильное венозное
    кровотечение.

  3. Повреждение лицевого нерва
    – проходит спереди в canalis
    stylomastoideus.

  4. Повреждение полукружных каналов.

Трепанация черепа
(краниотомия)–
вскрытие полости мозгового черепа.
Может использоваться как оперативный
доступ и оперативный прием.

Гнойный паротит.

Патологический очаг расположен в боковой
области лица, поэтому формирование
грубого рубца недопустимо. Войно-Ясинецкий
предложил закулисный разрез позади
нижней челюсти. Рассекается только
капсула железы, крючком Фарабефа смещают
вверх сосуды и нервы. Пальцем вскрывают
перемычки и удаляют гной.

Осложнения;

1. Лицевой нерв образует здесь гусиную
лапку, при повреждении – парез лицевого
нерва.

2. Повреждение v. retromandibularis.

3. Повреждение НСА и ее ветви – поверхностной
височной артерии.

Требования к разрезам на лице:

  1. Косметичность (закулисные или по
    естественным складкам кожи, ушивание
    п/ж/к, использование атравматических
    игл, наложение косметического шва –
    внутридермальный шов Холстеда).

  2. Не должны повреждаться ветви лицевого
    нерва.

Оборудование и инструменты

Эндоскопическая хирургия предъявляет
высокие требования к оборудованию и
инструментам,
используемым при проведении операций.
Это функциональность и надёжность,
современный дизайн и
эргономичность.

Эндоскопическая
оптическая система (лапаро-
или тора-
коскоп)
– первое звено в цепи передачи изображения.
Основной элемент этого инструмента –
оптическая трубка с системой ми- ниатюрных
линз. Лапароскоп
передаёт
изображение из полости человеческого
тела на
видеокамеру.

Высококачественная
камера обладает
минимальной мас- сой, высоким разрешением,
способностью передавать
мельчай-

шие нюансы хирургических объектов и
высокой чувствительно-
стью, позволяющей
работать с источниками света малой
мощно- сти.

Источник света
служит для освещения внутренних
полос- тей при
проведении эндохирургических вмешательств.
Свет в по- лость
подают черезлапароскоп,
с которым источник света связан
гибким световодом.

Инсуффлятор

прибор,
обеспечивающий подачу газа в брюшную
полость для создания необходимого
пространства и поддерживающий заданное
давление при проведении операции. Для
оперативной лапароскопии необходим
мощный инсуф- флятор со скоростью подачи
газа не менее 9 л/мин. Это
важно для поддержания необходимого
пространства при замене инст- рументов,
введении сшивающих аппаратов, извлечении
препара- та или значительной аспирации
при кровотечении, т.е. во всех ситуациях,
приводящих к значительной утечке газа
и требующих его быстрого
восполнения.

Практически при всех лапароскопических
процедурах, как
и при традиционных хирургических
операциях, необходимыаспи- рация и
ирригация в зоне операционного
поля. Для этой
цели разработаны специальные инструменты
и оборудование.
Инст- рументы
могут иметь общий канал для подачи
промывной жид- кости
и отсоса или раздельные
каналы.

ПОДРОБНОСТИ:   Когда можно делать вторую операцию по эндопротезированию

Электрохирургический
аппарат представляет идеальный
источник для рассечения тканей и
обеспечения гемостаза.
Совре- менный«электронож»
работает в моно-
и биполярном режимах,
имеет достаточно большую мощность(не менее200
Вт) и разви-
тую систему сигнализации,
предотвращающую поражение паци-
ента и хирурга при проведении
эндохирургических вмеша-
тельств.

Видеомонитор –
устройство для восприятия видеоинфор-
мации, последнее
звено в передаче
изображения.

Через
первый
троакар в
брюшную полость вводят лапаро- скоп.
Хирург может передвигать оптику в трёхнаправлениях:

  • По
    окружности основания воображаемого
    конуса, вер- шина которого – точка
    прокола. На диагностическом этапе
    лапа- роскопии таким образом осматривают
    все 6 секторов брюшной полости.

  • Вперёд
    и назад в просвете
    троакара.

  • Вокруг
    продольной оси лапароскопа, что важно
    при ис- пользовании боковой
    оптики.

Комбинируя движения оптики в трёх
направлениях,
хирург
осматривает необходимые отделы
брюшной полости.
Полноцен-
ной ревизии помогает также изменение
положения тела
больного.
Перед введением второго и последующих
троакаров,
паль-
пируя брюшную стенку снаружи,
выбирают место
для пункции.

операции.

Большинство хирургов отдают предпочтение
«двуручной»
технике, когда
в правой руке держатосновной
(ножницы,
диссек- тор,
аппликатор), а
в левойвспомогательный
(зажим,
ретрактор)
инструменты.
В этом случае камеру и лапароскоп
доверяют ас- систенту.

Вскрытие заглоточного пространства.

Это пространство между
предпозвоночной фасцией и глоткой с
собственной фасцией, располагается от
основания черепа до С VI,
правое и левое не сообщаются. Гнойный
процесс 7-8 зуба нижней челюсти может
распространяться на заглоточное
пространство. Техника:
пациент находится в сидячем положении,
вставляется роторасширитель.

• Кожа;

• П/ж/к;

Фасции:

  1. F.
    endoabdominalis
    (f.
    transversalis)
    – расположена спереди.

  2. F.
    retroperitonealis
    от места перехода брюшины с боковой
    поверхности на заднюю направляется
    латерально и делится на f.
    prerenalis
    и f.
    retrorenalis.

  3. F.
    Toldti
    – только на протяжении восходящей и
    нисходящей ободочной кишок. В эмбриональный
    период они имеют брыжейку, это остаток
    брюшины и брыжейки.

Клетчаточные пространства:

  1. Собственно забрюшинное
    клетчаточное пространство (textus
    cellulosus
    retroperitonealis)
    – расположено между f.
    endoabdominalis
    и f.
    retroperitonealis.

– снизу с позадипрямокишечным пространством;

– сверху с поддиафрагмальным пространством;

– латерально с предбрюшинным пространством.

  1. Околопочечная клетчатка
    (paranephron)
    – расположена между f.
    prerenalis
    и f.
    retrorenalis,
    в ней находится почка, покрытая
    собственной капсулой.

  2. Околоободочная клетчатка
    (paracolon)
    – расположена между f.
    Toldti
    и f.
    retroperitonealis.

Почки. Располагаются
забрюшинно, имеют 3капсулы.

Кровоснабжение:а. renalis
отходит от брюшной аорты и делится на
переднюю ветвь (кровоснабжает передние
2/3) и заднюю ветвь (кровоснабжает заднюю
1/3), между ними промежуток со слабым
кровоснабжением – зона Цондека. Почечную
ножку спереди назад
составляют: артерия,
вена, мочеточник. В
30-40% случаев почка имеет дополнительные
(аберрантные) сосуды к нижнему полюсу.

Механизм фиксации почки:

  1. Брюшное давление.

  2. Сосудистая ножка.

  3. Жировая капсула (резкое снижение жира
    способствует опущению почки).

  4. Перемычки между f.
    prerenalis
    и f.
    retrorenalis
    в области полюса почки.

  5. Связки
    – ligg. duodenorenale, hepatorenale, phrenicorenale.

Мочеточник. Длина:
28-32 см, слои:

  1. Слизистая.

  2. Мышечный (внутренний – продольный,
    наружный – циркулярный).

  3. Адвентиция.

Расположен в клетчатке –
paraureteron.

Сужения:

  1. Лоханочное.

  2. В области linea
    terminalis.

  3. В месте впадения в мочевой пузырь.

– верхняя 1/3
– а. Renalis;

– средняя 1/3 – а. testicularis
(ovarica);

– нижняя 1/3 – а. vesicalis
inferior,
которые образуют капиллярную сеть.

Вегетативные нервные
пучки и сплетения. Самое
крупное солнечное(чревное).
Расположено в месте отхождения чревного
стола (Th
XII
– L
I).
Состоит из верхнего и нижнего полулунных
ганглиев ветви (малый и большой
внутренностные нервы,блуждающие
нервы, симпатический ствол, грудное
аортальное симпатическое сплетение,
правый диафрагмальный нерв, иногда и
левый).

Ветви брюшной аорты:

  1. Парные:

– париетальные (нижние диафрагмальные
артерии, поясничные артерии – 4 пары);

– висцеральные
(а.
renalis, а.
testicularis (ovarica)).

  1. Непарные (чревный ствол,
    верхняя брыжеечная артерия, нижняябрыжеечная артерия, а.
    sacralis
    media).

Оперативные доступы к почке: внебрюшинный
и чрезбрюшинный (ограничен – риск
инфицирования брюшной полости,
используется при ревизии брюшной
полости).

Внебрюшинные доступы:

  1. Доступ Федорова
    (от середины 12 ребра
    кпереди и книзу до уровня пупка по
    наружному краю прямой мышцы живота,
    ограничен доступ к мочеточнику).

  2. Доступ Бергмана
    (по биссектрисе
    угла между 12 ребром и m.
    erector
    spinae
    до передней подмышечной линии на 4 см
    выше передневерхней подвздошной ости).

  3. Доступ Бергмана-Израэля
    (начало тоже, обходят
    передневерхнюю подвздошную ость и
    продолжают до середины паховой складки
    на 3-4 см выше ее).

  4. Доступ Пирогова
    (параллельно паховой
    складке на 3-4 см выше ее, доступ к тазовому
    отделу мочеточника).

Нефрэктомия (операция удаления
почки).

Показания:огнестрельные ранения,
опухоли, пионефрос, гидронефрос,
туберкулез почки.

Необходимо обязательно
проверить наличие второй почки. В
большинстве случаев доступ Федорова,
разрезают задний листок почечной фасции,
выделяют почку вместе с паранефральной
клетчаткой – последовательно задний,
нижний, передний, верхний полюса. Выводят
в рану осторожно м.б. отрыв от сосудистой
ножки, м.б.

Нефротомия (рассечение почки).

Показания:инородное тело в
паренхиме или лоханке. Оперативный
доступ Федорова, локализацию инородного
тела определяют пальпаторно, затем
точно по игле, рассекают по зоне
естественной делимости, удаляют инородное
тело, производят ушивание почки.

Требования:

  1. Ушивание кетгутом (нерассасывающими
    нельзя т.к. матрица пропитывается мочой,
    образуются камни).

  2. Нить не должна контактировать с мочой.

  3. Глубина около 1 см (мало – прорезание
    нитей, много прокалываются чашечки,
    подтекает моча).

  4. Подводят дренаж.

Пиелотмия (рассечение лоханки).

Показания:инородные тела, камни.

Бывает:передняя и задняя
(предпочтительнее т.к. сосуды проходят
спереди). Выделяют почку, обнажают заднюю
стенку лоханки, накладывают швы-держалки,
рассекают. Удаляют инородное тело, швы
накладывают тонким кетгутом не прошивая
слизистой, подкрепляют подшиванием
мышцы или жировой клетчатки, подводят
дренаж.

Рассечение мочеточника.

Показания:камень, обтурирующий
просвет. Выполняют оперативный доступ,
накладывают швы-держалки, рассекают
продольно.

Затем:1. Производят ушивание
не захватывая слизистую или

2. Швы не накладывают, а вводят
мочеточниковый катетер.

Шов мочеточника.

Показания:ранения, оперативные
вмешательства (удаление матки по
Вертгейму). Ход
операции:дистально
накладывают швы-держалки, по линии
соприкосновения накладывают узловые
швы, концы срастаются на катетере.

Пластика мочеточника.

Показания:большие дефекты.

Способы;

  1. Тонкокишечная пластика (Урсо и де Фаби).

  2. Стенкой мочевого пузыря (Боари).

  3. Пластика сосудами.

  4. Пластика синтетическим материалом.

Недостатки:м.б. стриктуры (сужения),
что приводит к распространению восходящей
инфекции и развитию пиелонефрита,
гидронефроса.

Паранефральная блокада.

Показания:кишечная, печеночная,
почечная колика, облитерирующий
эндартериит.

Положение:на здоровом боку с
валиком под поясницу, на здоровой стороне
нога согнута в колене.

Техника анестезии:шприц вводят в угол
между 12 ребром и m.
erector
spinae
и далее в клетчаточное пространство. С
иглы не должна вытекать ни жидкость, ни
кровь. Вводят 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина.

Осложнения:повреждение сосудов,
повреждение кишечника.

Нефропексия (подшивание почки).

Показания:опущение почки,
приводящее к нарушению функции. Подшивают
к 12 ребру, к глубоким слоям операционной
раны. По Пытелю-Лопаткину в m.
psoas
major
(как в гамаке).

Видеопанорама и введение инструментов

  • Прямая
    пункция иглой Вереша

    классическая и наибо- лее распространённая
    техника. Больного укладывают в горизон-
    тальное положение. Кожу рассекают на
    всю толщу в предпола- гаемой точке
    введения иглы и первого троакара. Длина
    разреза кожи на 2-3 мм превышает диаметр
    троакара. Направление разре- за выбирают,
    соблюдая принципы косметической
    хирургии. Наименее
    травматично введение троакара по белой
    линии живота

    параумбиликально, выше или ниже пупка.
    Тактильно хирург обычно ощущает
    прохождение двух препятствий – апо-
    невроза и
    брюшины.

  • Прямая
    пункция троакаром
    .
    После рассечения кожи брюшную стенку
    приподнимают и сверлящими движениями
    мяг- ко вводят троакар в брюшную
    полость.

  • Открытая
    лапароскопия
    .
    Первый троакар вводят через
    микролапаротомное отверстие длиной
    15-20 мм. Этот способ безопаснее, но
    занимает несколько больше времени,
    чем два пре- дыдущих. При
    малейших сомнениях в безопасности
    слепого вве- дения инструмента
    предпочтение следует отдавать методу
    открытой
    лапароскопии.

В
брюшную полость вводят углекислый
газ, закись азота, воздух операционной,
инертные газы – гелий,
аргон.
Кислород
не используют из-за
опасности взрыва при работе с высокочастот-
ной
электроэнергией.

Альтернативный
пневмоперитонеуму способ создания не-
обходимого пространства – механическое
поднятие передней брюшной стенки при
помощи различных устройств (лапаролиф-
тинг).

операции.

Молочная железа.

Границы:
III
и VI
ребра, окологрудинная и передняя
подмышечная линии. Поверхностная фасция
образует капсулу вокруг МЖ, прикрепляется
к ключице – lig.
suspensorium
mammae.
Отроги фасции делят МЖ на 15-20 долек, из
каждой выходит выводной проток и впадает
в млечный синус, который открывается
самостоятельным отверстием на соске.

Лимфоотток:2 системы поверхностная
(подкожная) и глубокая (в области ареолы).

Кровоснабжение:
а.
thoracica interna, а.
thoracica lateralis.

Иннервация:межреберные, надключичные,
передние грудные нервы, симпатические
и парасимпатические нервы по ходу
кровеносных сосудов.

Понятие о трансплантации органов

Трансплантология
– наука,
изучающая теорию и практику заготовки,
консервирования и пересадки органов
и тканей с воз- можным
их приживлением и длительным
функционированием.
Трансплантация целых органов или
даже клеточных взвесей для лечения
финальной стадии недостаточности
органов, генетиче-
ских и метаболических заболеваний– одно из
величайших дос-
тижений иммунобиологии и хирургии20
века.

Пересадка тканей и органов имеет древнюю
историю. Трансплантацию
кожи применяли ещё в древние времена.
Транс- плантация
роговицы и костей была известна во
второй половине19
столетия, а
пересадка целого органа стала возможной
в начале20 века,
благодаря разработке Каррелем
сосудистого шва.

Вороной);

Ортотопическую
трансплантацию –
пересадка органа в типичную анатомическую
позицию.

Гетеротопическую
трансплантацию –
пересадка органа в атипичную анатомическую
позицию.

(Курс лекций но оперативной хирургии и
топографической анатомии Л.В.Цецохо,
Л.К. Шаркова, Д.В. Маханьков).

Средостение (mediastinum)
представляет собой часть грудной
полости, расположенной между грудными
позвонками, диафрагмой, средостенными
плеврами, грудиной и частично реберными
хрящами.

Сверху средостение отделено от
фасциально-клетчаточных пространств
шеи фасциальными тяжами и пластинками,
расположенными между органами и сосудами.
Фронтальной плоскостью, проводимой
через заднюю поверхность корня легкого,
средостение условно делится на переднее
и заднее.

• верхнее;

• переднее;

• среднее;

• заднее средостения.

Верхнее средостение включает все
образования, расположенные выше условной
горизонтальной плоскости, проходящей
на уровне верхних краев корней легких.

• вилочковую железу (у взрослых она
замещена клетчаткой и соединительной
тканью);

• плечеголовные вены (a.
brachiocaphalicae);

• верхнюю часть верхней
полой вены (v.
cava
superior);

• дугу
аорты
и
отходящие
от
нее
ветви
(truncus brachiocephalicus, а.
carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

• трахею;

• пищевод;

• грудной лимфатический проток;

• симпатические стволы;

• блуждающие нервы;

• нервные сплетения органов и сосудов;

• фасции и клетчаточные пространства.

Ниже условной горизонтальной
плоскости, между телом грудины и передней
стенкой перикарда расположено переднее
средостение. Оно
содержит клетчатку отроги внутригрудной
фасции, и расщеплении которой кнаружи
от грудины лежат внутренние грудные
сосуды, а также окологрудинные,
предперикардиальные и передние
средостенные лимфоузлы.

Среднее средостениесодержит
перикард с заключенным в нем сердцем и
внутриперикардиальными отделами крупных
сосудов, бифуркацию трахеи и главные
бронхи, легочные артерии и вены,
диафрагмальные нервы с сопровождающими
их диафрагмально-перикардиальными
сосудами, фасциально-клетчаточные
образования и лимфоузлы.

Заднее средостение
расположено между бифуркацией трахеи
с задней стенкой перикарда спереди и
телами VII
– XII
грудных позвонков сзади. Это средостение
включает: нисходящую аорту, непарную и
полунепарную вены (v.
azygos
et
v.
hemiazygos)
симпатические стволы, внутренностные
и блуждающие нервы, пищевод, грудной
проток, лимфоузлы, клетчатку и фасции.

Заднее средостениеи его органы
являются труднодоступными для оперативных
вмешательств. Сложность топографии и
опасность осложнений при операциях на
органах заднего средостения обуславливают
неблагоприятные условия при выполнении
хирургических доступов и оперативных
приемов на этих органах.

Наиболее частыми оперативными
вмешательствами на органах заднего
средостения являются операции на
пищеводе. Поэтому рассмотрим хирургическую
анатомию этого органа.

Грудной отдел пищевода
простирается от II
до XI
грудного позвонка. Спереди он проецируется
на грудную клетку от яремной вырезки
рукоятки грудины до пищеводного отверстия
диафрагмы. Его длина колеблется от 15 до
18 см.

• верхнюю (до дуги аорты);

• среднюю (соответствующую дуге аорты
и бифуркации трахеи);

• нижнюю (от бифуркации трахеи до
пищеводного отверстия диафрагмы).

Пищевод имеет изгибы в
сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Сагиттальные изгибы обусловлены
искривлениями позвоночника, а фронтальные
– расположением прилежащих к пищеводу
органов. До уровня IV
грудного позвонка пищевод располагается
ближе к левой стороне позвоночника и
спереди примыкает к трахее.

Ниже бифуркации трахеи пищевод прилежит
к задней стенке перикарда, отделяющего
пищевод от левого предсердия. Тесное
прилегание пищевода к перикарду может
вызвать его сужение при скоплении в
полости перикарда жидкости, а при
бужировании пищевода может возникнуть
опасность повреждения перикарда и
стенки сердца.

На уровне I
грудного позвонка орган делает перекрест
с дугой аорты и уклоняется вправо до V
грудного позвонка. На этом уровне пищевод
примыкает к дуге аорты, левому бронху
и к задней поверхности левого предсердия.

На уровне VIII
грудного позвонка он вновь отклоняется
влево и на уровне VIII
IX
грудных позвонков пищевод отходит от
позвоночника кпереди и располагается
перед грудной аортой.

От грудных позвонков пищевод отделен
рыхлой клетчаткой, в которой заложен
грудной проток, непарная вена, правые
межреберные артерии и конечный отдел
полунепарной вены. На уровне корня
легкого или ниже его к пищеводу подходят
блуждающие нервы. При этом левый
блуждающий нерв идет по передней
поверхности, а правый – по задней
поверхности органа.

В нижней трети пищевода клетчатка
окружает орган со всех сторон. По своему
ходу пищевод фиксирован к окружающим
органам соединительнотканными тяжами,
содержащими мышечные волокна и сосуды.
Различают левую пищеводно-бронхиальную,
пищеводно-аортальную связки и связку
Морозова-Саввина, фиксирующую нижний
отдел пищевода к диафрагме и аорте.

В грудной полости находится три
физиологических сужения пищевода: на
уровне перекреста с дугой аорты
(аортальное), на уровне перекреста с
левым бронхом (Т4–Т5) и в месте прохождения
пищевода через отверстие диафрагмы
(уровень 10 грудною позвонка).

Па уровне корня легких или ниже к пищеводу
подходят блуждающие нервы. При этом
левый н. идет по передней, а правый – по
задней поверхности органа.

В области последнего (нижнего)
физиологического сужения расположен
нижний сфинктер пищевода, препятствующий
забрасыванию кислого желудочного
содержимого в пищевод.

• слизистой оболочки;

• подслизистого слоя;

• мышечной оболочки;

• адвентиции.

Только брюшной отдел пищевода покрыт
брюшиной. Отсутствие брюшинного покрова
является неблагоприятным фактором в
хирургии пищевода и это необходимо
учитывать при наложении швов.

Каждая часть пищевода получает свое
артериальное кровоснабжение.

Верхняя часть получает артериальные
ветви от нижних щитовидных и непостоянно
– от подключичных и бронхиальных
артерий.

Средняя треть пищевода кровоснабжается
за счет бронхиальных и собственно
пищеводных артерий, отходящих от дуги
аорты.

Нижняя треть получает кровь от пищеводных
артерий, отходящих от нисходящей аорты
и ветвями межреберных артерий.

Брюшная часть пищевода снабжается левой
желудочной, нижней диафрагмальной, а
иногда – ветвями селезеночной и
добавочной печеночной артериями.

Несмотря на обилие сосудов, кровоснабжение
пищевода недостаточно, о чем свидетельствуют
некрозы стенок пищевода после некоторых
операций на нем.

Отток венозной крови
осуществляется от пищевода через
непарную и полунепарную вены в v.
cava
inferior,
а через левую желудочную — в v.
portae.
Таким образом, в пищеводе образуются
порто-кавальные анастомозы.

В иннервации пищевода
принимают участие парасимпатические
(блуждающие) нервы и симпатические
волокна (от truncus
sympaticus).

При операциях на пищеводе необходимо
помнить об интимном взаиморасположении
с ним грудного протока, что нередко
приводит к ранениям последнего с
последующим развитием хилоторакса,
могущего привести к истощению больного
и даже смерти.

Грудной отдел грудного
лимфатического протока простирается
от верхнего края аортального отверстия
диафрагмы до уровня прикрепления I
ребра к грудине. Ductus
thoracicus
образуется из соединения правого и
левого поясничных стволов (truncus
lymphaticus
dexter
et
sinister)
и непарного кишечного ствола (truncus
intestinalis).
Это соединение, начинаемое cysterna
chyli,
располагается забрюшинно на различном
уровне: от XI
грудного до II
поясничною позвонка.

Проникая из брюшинной
полости в грудную вместе с аортой через
аортальное отверстие диафрагмы, грудной
проток располагается в заднем средостении
справа от аорты, между нею и v.
azygos
и позади пищевода, что может привести
к травме протока при операциях на
пищеводе. На уровне I
или IV
грудного позвонка ductus
thoracicus
смещается влево и проходит позади дуги
аорты и пищевода.

По ходу грудного отдела протока, особенно
в нижнем отделе, лежат лимфатические
узлы, к которым подходят сосуды от
органов заднего средостения.

Грудной отдел, являясь
продолжением дуги аорты, составляет
часть нисходящей аорты. Аорта располагается
в заднем средостении на уровне от IV
до XII
грудных позвонков вдоль их тел слева
от срединной линии. На уровне V–VI
грудных позвонков нисходящая аорта
проходит кзади и влево от пищевода. При
этом сначала аорта лежит на левой стороне
тел позвонков, затем приближается к
срединной линии, а затем (брюшная ее
часть) снова уклоняется влево.

К передней поверхности
аорты прилежит корень легкого и левый
блуждающий нерв, сзади – полунепарная
вена и левые межреберные вены. Слева
грудная аорта тесно соприкасается с
левым плевральным мешком, справа – с
пищеводом (до уровня VIII
или IX
грудных позвонков) и стенкой грудного
протока. В околоаортальной клетчатке
расположено нервное сплетение.

Ссылка на основную публикацию