Передний доступ к тазобедренному суставу

Что представляет собой эндопротез

Пациенты внимательно относятся к выбору эндопротеза, понимая, что от свойств медицинской металлоконструкции во многом зависит качество жизни после операции. Но эти переживания не имеют основания, ведь авторитетный хирург никогда не использует материалы низкого качества. Хорошо выполненная операция — это визитная карточка ортопеда-травматолога, определяющая его успешность как специалиста, доверие пациентов и, соответственно спрос на медицинские услуги.

В период подготовки к операции врач обязательно расскажет, какие эндопротезы могут быть применены в конкретном случае, какие недостатки и достоинства есть у каждой конструкции. Пациент получит исчерпывающую информацию о применяемых протезах и получит рекомендации специалиста, которые помогут сделать обоснованный выбор.

Все виды эндопртезов делятся на три группы по типу закрепления в суставе: имплантаты с цементной, бесцементной и гибридной фиксацией. Элементами бесцементной конструкции являются: головка, опорная ножка, чаша и вкладыш. У цементного протеза аналогичное устройство, но только вертлужный компонент является цельным (то есть, не разделен на чашу и вкладыш).

По конструктивному устройству различают однополюсные и двухполюсные эндопротезы. Однополюсные используют для замены головки шейки бедренной кости, двухполюсные – для замены головки и вертлужной впадины тазобедренного сустава.

Для начала, мы должны понимать что такое доступ при эндопротезировании  тазобедренного сустава. Проще говоря, это хирургическая процедура, при которой хирург-ортопед определяет, где сделать надрез и путь, который он или она выбирает для того чтобы достигнуть ткани и кости поврежденного бедра, требующего замены тазобедренного сустава.

Виды операций по эндопротезированию тазобедренного сустава

Доступы к тазобедренному суставу классифицируются в зависимости от их расположения. Основная классификация — это передний, задний, боковой и комбинированный доступ. В каждом из данных видов существуют свои разновидности.

Принято считать, что передние доступы к тазобедренному суставу являются наиболее физиологичными. При выполнении разрезов есть возможность пройти между нервами, не повредив их. При этом хорошо просматривается вертлужная впадина и отводящие мышцы сохраняются в целости.

Боковой доступ

Данный вид подхода осуществляется при положении больного на здоровом боку. Его принято использовать, когда нужно сделать ревизию сустава или вмешательство происходит впервые. Доступ происходит через довольно длинный разрез (12-16 см), при этом рассекаются некоторые бедренные мышцы и разделяются их волокна. Во время выполнения разрезов нужно помнить, что между ягодичными мышцами находится часть ягодичного нерва, и ее нужно сохранить.

Задний доступ

Данный вид доступа сохраняет мышцы, которые отвечают за отведение бедра. Разрез начинают чуть в стороне от задней верхней оси и продолжают кпереди и вниз.

Переднебоковой подход к тазобедренному суставу производится при положении пациента как на спине, так и на боку. Непосредственно подобраться к суставу можно через мышечный интервал. При боковом положении пациента получается хороший обзор и доступ к задней части сустава.

В некоторых случаях нужен более широкий обзор, тогда сочетают переднебоковой и задний доступы.

Когда это необходимо:

  • Если повреждена вертлужная впадина,
  • При первичном артродезе,
  • При серьезных повреждениях бедренной кости.

Данный способ дает возможность подобраться к суставу с двух сторон, то есть открывает более широкие возможности для вмешательства и удобен для хирургов. Однако с осторожностью нужно использовать такой вид доступа к суставу, так как получается большая рана, что может осложнить процесс заживления. Не всегда возможно использовать передне-задний вид подхода у пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом, у тех, кто претерпел недавно множественные операции.

Эндопротезирование тазобедренного сустава — это операция по замене части сустава искусственным компонентом (имплантатом). Все многообразные виды хирургии в этой области делятся на две группы: частичное и полное (тотальное) протезирование. Гемиартропластика (неполное протезирование) предусматривает замену бедренной головки при сохранении вертлужной впадины. При тотальной хирургии осуществляется замена вертлужной впадины и бедренной головки.

Вид оперативного лечения выбирает хирург-ортопед принимая во внимание следующие факторы:

  • Возраст пациента;
  • Состояние костной и хрящевой ткани;
  • Характер патологического процесса (травма, болезнь);
  • Общее состояние здоровья.

В отношении пациентов преклонного возраста чаще применяют частичное протезирование, поскольку данная операция является более щадящей, и не сопряжена с обильной кровопотерей. Недостаток – относительно недолгий срок службы эндопротеза (5-6 лет).

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава —технически сложная операция, во время которой удаляется хрящевая ткань и субхондрональные кости, опиливаются поверхности сустава, после чего происходит установка эндопротеза (по цементной или бесцементной технологии). Недостаток – длительное время пациент находится под наркозом, травмируются мягкие ткани, не исключена значительная потеря крови. Преимущество — длительный срок службы имплантата, полное восстановление функциональности сустава.

Глава № 3. Хирургическое и восстановительное лечение

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – это сложная высокотехнологичная операция, которая требует тщательной подготовки.

3.1. Предоперационная подготовка

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – это сложная высокотехнологичная операция, которая требует тщательной подготовки. Важно предусмотреть все технические сложности, которые могут возникнуть во время операции. Поэтому, прежде всего, необходимо определить показания и противопоказания к этому виду оперативного вмешательства.

— коксартроз различной этиологии II-III степени;

— асептический некроз головки бедренной кости;

— фиброзный или костный анкилоз тазобедренного сустава;

ПОДРОБНОСТИ:   Эндопротез коленного сустава цена

— субкапитальный перелом и ложный сустав шейки бедренной кости.

— тяжелая соматическая патология (декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой и/или бронхолегочных систем);

— инфекционно-воспалительные процессы (в области сустава и в самом суставе, а так же хронический тонзиллит, гайморит, отит и т.д.);

— инфекционные заболевания в активной фазе;

— системные заболевания в стадии обострения;

— психические заболевания в стадии обострения;

— острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, выраженные нарушения трофики).

— купирование болевого синдрома;

— восстановление опорной функции, длины нижней конечности и объема движений в поврежденном тазобедренном суставе.

Предоперационная подготовка самого пациента включает в себя тщательный сбор аллергологического анамнеза по поводу переносимости медицинских препаратов. Внимание уделяется и психологическому настрою пациента, его готовности выполнять указания врача и методиста ЛФК в послеоперационном периоде. Пациента заранее знакомят с объёмом операции и предстоящими реабилитационными мероприятиями.

Мы обращаем внимание на результаты лабораторных исследований и их соответствие норме. Пониженные показатели гемоглобина, повышенные СОЭ и лейкоциты, повышение показателей глюкозы в биохимическом анализе крови, увеличение количества лейкоцитов и белка в анализах мочи и крови являются поводом для тщательного дообследования и обращения к врачам других специальностей.

Осмотру сосудистого хирурга подвергаются все пациенты с малейшим подозрением на патологию сосудов нижних конечностей. Особое внимание уделяется пациентам с очаговой хронической инфекцией (кариес, фронтит, гайморит, ангина, мочеполовые и гнойничковые заболевания). Таким пациентам мы всегда рекомендуем лечение выявленных заболеваний. Эндопротезирование тазобедренных суставов проводится только через 5-6 месяцев после полного выздоровления.

Для определения вида анестезии пациент так же осматривается анестезиологом. При отсутствии противопоказаний к операции и анестезии пациента информируют об этапах анестезиологического пособия и оперативного вмешательства. После чего пациент поступает в отделение в плановом порядке.

Мы используем передне-задние рентгенограммы костей таза, границами которых являются большие вертелы, проксимальные трети обоих бедер, нижние передние ости подвздошных костей. Прежде всего, необходимо определиться с типом фиксации, для чего мы оцениваем рентгенологические признаки артроза, которые могут повлиять на ход операции.

А – диспластический коксартроз;

Б – гиперпластический коксартроз.

Рентгенологически диспластический и гиперпластический коксартрозы имеют много общего: угол Wiberg менее 25° и относительно большая толщина дна вертлужной впадины. Даже индекс вертлужной впадины при гиперпластическом коксартрозе может оказаться меньше 0,6, а угол Шарпа больше 55°. Для их различия важно понимать механизмы образования этих видов артрозов.

Диспластический коксартроз развивается с детских лет как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра. Недоразвитая вертлужная впадина не может компенсировать давление головки бедра в течение длительного времени, что постепенно приводит к сглажености верхне-латерального отдела ацетабулы. Из-за отсутствия достаточной нагрузки стенки вертлужной впадины часто недоразвиты и истончены, дно становиться уплощенным.

Срок от начала развития дисплазии тазобедренного сустава до эндопротезирования может составлять несколько десятков лет. В противоположность этому гиперпластический коксартроз развивается за более короткий срок. Патогенез его заключается в усиленном образовании костной ткани как защитной реакции на дегенеративные изменения в тазобедренном суставе.

Вследствие метаплазии поперечной связки в костную ткань наступает значительное утолщение дна вертлужной впадины, что приводит к выталкиванию головки бедренной кости в латеральном направлении (Гурьев В.Н., 1975). Нередко губа вертлужной впадины оссифицируется, образуя мощный костный навес над головкой бедренной кости.

Рентгенологически крыша вертлужной впадины усилена остеофитами. При гиперпластическом коксартрозе, в отличие от диспластического коксартроза, не приходится сталкиваться с дефицитом костной ткани. Для дифференциальной диагностики между гиперпластическим и диспластическим видами коксартроза мы также ориентируемся на форму бедренного канала. Известно, что при дисплазии он приобретает форму «флейты» (Konishi N., 1993).

Рис. 2. Выраженность склерозирования субхондральной пластинки.

А – субхондральная пластинка в здоровом суставе;

Б – Локальный склероз костной ткани в зоне I по DeLee and Chanley, киста в области пикового напряжения;

В – обширный склероз костной ткани в зонах I и II DeLee and Chanley.

Степень выраженности склероза и наличие кист тоже играет немаловажную роль в выборе фиксации вертлужного компонента. Образование кист и склерозированние субхондральной пластинки и кости происходит из-за неравномерного распределения нагрузки при поврежденном хряще. В местах пикового напряжения образуются кисты, поскольку костные трабекулы в этих областях разрушаются, не выдерживая нагрузки (Hans R. Dorr, 2004).

В местах меньшей нагрузки компенсаторные механизмы приводят к образованию склероза субхондральной пластинки и костной ткани. Склерозированная кость менее упруга, чем здоровая, и не способна к остеоинтеграции со специальными покрытиями бесцементных чашек. Поэтому необходимо учитывать степень выраженности рентгенологической тени в области крыши вертлужной впадины (рис.2).

А – 1 степень, сужение суставной щели в зоне 2 и 3 по DeLee and Chanley;

Б – 2 степень, уменьшение толщины дна вертлужной впадины;

Г – 4 степень, выпячивание внутренней пластинки в малый таз.

Важно видеть и различать истинную и ложную протрузии. Ложная протрузия образуется вследствие наплывания остеофитов. Создается впечатление, что головка погружена в вертлужную впадину, хотя толщина дна не изменяется. При истинной же протрузии дно значительно истончается.

Рис. 4. Ложная протрузия вертлужной впадины.

На выбор фиксации вертлужного компонента также влияет множество других факторов: возраст, пол, вес, выраженность остеопороза, активность, род деятельности, длительность заболевания, вид основного заболевания.

ПОДРОБНОСТИ:   Эндопротезы тазобедренного сустава райт

На рентгенограмме мы проводим горизонтальную и вертикальную оси таза, а также линию, соединяющую нижние края «слез Келлера». Для подбора компонентов эндопротеза мы пользуемся шаблонными прозрачными пленками, предоставляемыми фирмами-производителями. Шаблон вертлужного компонента примеряется под углом 40-45° к линии, соединяющей нижние края «слез Келлера».

При этом верхний край шаблона находится у края крыши вертлужной впадины, а нижний – несколько латеральнее «слезы Келлера», что совпадает с вертикальным размером входа в вертлужную впадину. Учитывается также глубина впадины и толщина ее дна, поскольку это определяет выбор типа фиксации вертлужного компонента.

Обращается внимание и на стенки вертлужной впадины. Недостаточность передней или задней стенок может быть противопоказанием к установке бесцементной чашки. Размер вертлужного компонента должен точно соответствовать размеру вертлужной впадины. С помощью шаблона определяется анатомический центр ротации и отмечается на рентгенограмме.

Рис. 5. Пример подбора вертлужного компонента по шаблону.

Далее подбирается размер ножки эндопротеза. Шаблон ножки накладывается на рентгенограмму, закрепленной на неготоскопе, таким образом, чтобы ее внутренний контур и бедренного канала совпадали. Далее выбирается один из наружных контуров шаблона, который в наибольшей степени подходит к бедренному каналу. Размер ножки эндопротеза тоже должен точно соответствовать размеру бедренного канала.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – операция, сопряженная с высоким риском кровопотери. В нашей клинике с 2002 по 2006 год было взято под наблюдение 852 клинических случая. Минимальная кровопотеря при первичном эндопротезировании составила 100 мл, максимальная – 1200 мл. По дренажной системе минимальная кровопотеря составила 100 мл, максимальная – 900 мл.

Средняя интраоперационная кровопотеря составила 398 мл, а средняя кровопотеря по дренажу в первые 2 дня после операции составила 392 мл. Эти данные говорят о том, что во время предоперационного планирования необходимо учитывать, что пациент может в среднем потерять около 800 мл крови. Это требует готовности врачебной бригады к восполнению кровопотери.

Известно, что переливание донорской крови связано со многими возможными осложнениями – трансмиссивные инфекции, индивидуальная несовместимость и т.д. Для того что бы избежать осложнений, связанных со снижением гемоглобина и объема циркулирующей крови в послеоперационом периоде, мы проводили аутогемотрансфузию.

Виды операций по эндопротезированию тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является высокотехнологичной операцией. Поэтому строго соблюдаются все правила асептики и антисептики. В операции участвуют: операционная бригада, состоящая из хирурга, двух ассистентов и операционной сестры; анестезиологическая бригада, состоящая из анестезиолога и анестезиологической сестры; санитарка.

Операционное поле над большим вертелом и вся нога, включая стопу, трижды обрабатываются растворами антисептиков, после чего обкладываются одноразовым стерильным бельем. Кожу укрывают специальной стерильной липкой пленкой. Налаживается система коагуляции и отсоса. Далее операция производится поэтапно.

У всех наблюдаемых нами пациентов эндопротезирование было произведено из передне-латерального модифициорованного доступа Хардинга. Классический доступ Хардинга, описанный во многих диссертациях (Ватич В.Н., 2000; Султанов Э.М., 2004; Момбеков А.О., 2005), мы модифицировали под установку компонентов эндопротеза.

Нижние 2/3 разреза кожи проводятся вдоль бедренной кости над большим вертелом, верхняя 1/3 разреза уходит по дуге в кранио-дорзальном направлении (рис.7). Это делается для того, чтобы минимально травмировать кожу при установке бедренного компонента и легче вывихнуть головку из вертлужной впадины.

Рис. 7. Модифицированный доступ Хардинга.

Длина разреза во многом зависит от сложности операции и выраженности подкожно-жировой клетчатки. Минимальная длина разреза у наших пациентов при первичном эндопротезировании составляла8 см, максимальная –18 см.

Далее рассекается подкожно-жировая клетчатка до широкой фасции бедра, которая разрезается в продольном направлении. Обнажается область большого вертела. Передняя часть средней ягодичной мышцы отсекается от места прикрепления. Чаще всего при артрозах мы наблюдем гипотрофию малой ягодичной мышцы и ее часто тяжело выделить, поэтому мы отсекаем ее от места прикрепления вместе со средней.

По нашим наблюдениям, наиболее оптимальное отсечение средней ягодичной мышцы следует производить в ее сухожильной части. Это позволяет произвести надежное анатомическое восстановление мышцы в конце операции. В случае выраженного дегенеративного изменения сухожилия средней ягодичной мышцы, мы производим отсепаровывание сухожилия от кости и в конце операции производим трансоссальную фиксацию.

Некоторое время в своей практике мы использовали метод отсечения костной пластинки от большого вертела вместе с сухожилием средней ягодичной мышцы. В конце операции трансоссально фиксировали к большому вертелу, рассчитывая на то, что костная пластинка прирастет на место. Однако этот метод не нашел широкого использования, поскольку мы стали встречать осложнения в отдаленном послеоперационном периоде.

Рис. 8. Метод костнопластического отсечения средней ягодичной мышцы: А – сразу после операции; Б – через 3 мес. после операции.

Стоит отметить, что иногда мы используем минидоступ. И основной принцип минидоступа заключается не в длине кожного разреза, а в минимальном доступе на уровне мышц. Разрез, а иногда и просто разволокнение средней и малой ягодичной мышц производится вдоль мышечных волокон и шейки бедренной кости, что является более физиологичным (Heimkes B., Posel P., Balkart M., 1992).

Рис. 9. Послеоперационная рана при минидоступе к тазобедренному суставу.

Далее мы выделяем спереди и Т-образно рассекаем капсулу тазобедренного сустава. Головка бедра вывихивается в рану. Производится резекция основания шейки бедренной кости под углом 45 о . Капсулу стремимся сохранить максимально, иссекаем только в крайних случаях, поскольку она играет важную роль в предотвращении вывиха головки эндопротеза, а так же участвует в проприорецепции.

ПОДРОБНОСТИ:   Инструменты zimmer для коленного эндопротезирования

Затем иссекаем губу, которая часто бывает гипертрофированной или оссифицированной, для того чтобы увидеть края стенок и крыши вертлужной впадины. Недостаточное иссечение оссифицированной губы может привести к тому, что она становится частью опоры вертлужного компонента в зоне максимальной нагрузки, что может стать причиной его нестабильности. (рис.10).

Рис. 10. На рентгенограмме видно, что вертлужный компонент в зоне 1 по DeLee Chanley практически полностью опирается на оссифицированную губу.

После иссечения губы производится обработка ВВ сферическими фрезами до формирования достаточного посадочного места для чашки. Здесь важно отметить некоторые хирургические тонкости. По нашему глубокому убеждению, вертлужная впадина должна быть разработана до губчатой кости. Поскольку только губчатая кость может участвовать в остеоинтеграции при установке бесцементных чашек и укрепляющих колец.

Цементная фиксация также определено надежнее в губчатой кости из-за увеличения площади соприкосновения за счет ячеистой структуры. При этом очень важно найти ту «золотую середину», при которой будет минимально выбрана костная ткань и максимально обнажена губчатая кость. Проанализировав большое количество рентгеновских снимков, соответствие рентгенологической и интраоперационной картин, мы пришли к выводу, что склероз кости формируется в основном в области сурсила.

А в области вырезки вертлужной впадины имеет минимальную толщину. Поэтому мы рекомендуем начинать разрабатывать впадину под углом 90° фрезами маленьких размеров. Таким образом быстро достигается внутренний кортикальный слой, который является хорошим ориентиром, для того чтобы не «провалиться» фрезой в малый таз.

А также решается вопрос достаточности глубины погружения вертлужного компонента. В дальнейшем более крупными фрезами мы обрабатываем вертлужную впадину под углом 45° с акцентом усилия в краниальном направлении (рис.11). Такой акцент усилия очень важен, при этом фреза максимально выскребает кость в области сурсила, где склероз обычно достигает наибольшей толщины.

Таким образом удаляется максимальное количество склероза и обнажается губчатая кость. Другое важное преимущество краниального вектора при разработке фрезой под углом 45° заключается в том, что в большинстве случаев губчатая кость показывается в области дна вертлужной впадины. Небольшой островок губчатой кости на фоне склероза оказывается более податливым для фрезы, так как она мягче и доступнее, чем склерозированная кость. Фреза «затягивается» в этом направлении, что может привести к провалу в малый таз.

Рис. 11. Этапы фрезирования вертлужной впадины.

Остатки круглой связки и ткани, которые могут послужить интерпонентом, иссекаются. Далее тестовой чашкой определяется положение, глубина и размер вертлужного компонента. Производится фиксация чашки. При первичном эндопротезировании мы используем два вида фиксации вертлужного компонента: цементный и бесцементный.

Установка цементной чашки.

В первую очередь необходимо соблюдать принципы аккуратной подготовки цементной мантии: тщательная очистка костного ложа и сохранение цементного выдавливания (Steffen Breusch, 2003). В склерозированных впадинах фрезерование завершается с использованием маленькой острозаточенной фрезы для инициирования кровотечения из кости.

Рис.12. Удаленная цементная чашка.

На рисунке 12 чашка, которая была удалена через 14 лет после установки. Причиной удаления явилось развитие остеолиза вокруг компонентов эднопротеза. На рисунке видно, что мантия имеет достаточно равномерное распределение, а также выступы в виде «рожек мины», повторяющие форму анкерных отверстий.

В дополнение к фрезированию до губчатой кости, в дне впадины просверливаем несколько анкерных отверстий при помощи гибкого сверла (рис.12) . Все кисты выскабливаются и заполняются губчатой костью, взятой из головки бедренной кости или бедренного канала. Следующим этапом подготовки костной поверхности к цементу является ирригация, т.е.

очищение трабекул от остатков крови и костной стружки. Для этого струей физиологического раствора под напором промывается обработанная вертлужная впадина. Иногда с этой целью можно использовать перекись водорода, которая хорошо очищает костные лакуны. После очищения костной поверхности в период подготовки костного цемента мы всегда плотно тампонируем вертлужную впадину и бедренный канал большой салфеткой, смоченной перекисью водорода.

По нашему мнению, использование цемента низкой и средней вязкости допустимо при установке вертлужного компонента. Высоковязкие модели цемента меньше способствуют равномерному перераспределению цемента под чашкой. После тщательного промывания вертлужной впадины цемент укладывается на дно впадины в виде кома.

Устанавливая чашку с использованием импактора, важно учитывать сразу несколько факторов: антеверсию, угол наклона ацетабулярного компонента, вектор, силу и длительность давления на импактор. Направляя его вначале вовнутрь и выводя затем в окончательную позицию, мы заботимся о сохранении толщины цементной оболочки 2 -3 мм, ориентируясь по крыше вертлужной впадины.

Диаметр выбранной цементной чашки должен быть на4 ммменьше диаметра самой большой использованной фрезы. Тем самым мы обеспечиваем достаточно места для цементной мантии минимум в2 ммтолщиной. Надо обратить внимание на то, что нет необходимости ориентировать импактор слишком вертикально или горизонтально во избежание любой неточности толщины в мантии цемента.

Противопоказания к эндопротезированию ТБС

Абсолютных противопоказаний не так много, и большинство из них относится к сфере общей хирургии:

  • Заболевания органов кроветворения;
  • Тяжелые психические расстройства;
  • Сердечная недостаточность (стадия декомпенсации);Оострые инфекционные заболевания;
  • Глаукома;
  • Тотальное разрушение костной ткани.
  • Детский возраст (стадия формирования скелетной системы).

Относительными противопоказаниями являются функциональные хронические заболевания в стадии ремиссии, невроз, сахарный диабет, деформации костей и суставов конечностей, склонность к аллергическим реакциям, избыточный вес.

Ссылка на основную публикацию