Коленный сустав эндопротез коленного сустава

Почему требуется замена коленного сустава

На коленные суставы приходится большая нагрузка. Они должны выдерживать не только вес человека, но и постоянно быть в движении. Функциональные возможности коленных суставов достаточно высокие. Однако при частых травмах или поражении оргазма серьезными инфекциями могут возникнуть нарушения состояния, ведущие к различным осложнениям.

Эндопротезирование коленного сустава рекомендуется производить при следующих проблемах:

  • ревматоидный полиартрит, протекающий с осложнениями и приводящий к изменению состояния колена;
  • травмы коленного сустава или прилегающих зон, вызывающие нарушение функции и целостности;
  • врожденные аномалии развития сустава, приводящие к нарушению нормального функционирования;
  • поражение болезнью Бехтерева;
  • гнойное (асептическое) разрушение коленного сустава;
  • системные заболевания, вызывающие изменение состояния колена;
  • осложнения после септических состояний;
  • онкологические изменения тканей, позволяющие произвести замену сустава;
  • перенесенные инфекционные заболевания, осложнением которых стало изменение состояния коленных суставов и нарушение их адекватного функционирования.

Виды коленных эндопротезов

Существует целый ряд факторов, различающих коленные имплантаты между собой. Беседа с оперирующим хирургом поможет понять, какое из них подойдет вам.

Конструкция

  • протез с фиксированной опорой. Традиционный тип эндопротеза, используется для пожилых пациентов, ведущих малоактивный образ жизни. Большеберцовый компонент изготавливается из полиэтилена, прикрепляется нижней металлической детали. Бедренный компонент обладает мягкой поверхностью. Исследования показали, что у пациентов с подобными имплантатами диапазон доступных движений расширяется на 20-50%;
  • подвижный подшипниковый протез. Обеспечивают колену дополнительные градусы вращения по сравнению с предыдущим вариантом. Мобильность обеспечивается за счет полиэтиленовой вставки. Данный тип эндопротеза требует поддержки со стороны окружающих его мягких тканей, в том числе связок. Таким образом уменьшается риск вывиха. Исследования показывают примерно одинаковую эффективность обоих типов протезов, однако врачи предпочитают использовать эту разновидность для более молодых и активных пациентов. Процедура установки требует большого практического опыта хирурга.

Материал

Предлагаемые протезы могут различаться не только конструкцией, но и используемыми материалами. Большинство из них состоят из нескольких компонентов, различных по медицинскому классу.

Металлические части, как правило, состоят из титана или кобольт-хромовых сплавов, известных своей прочностью и стабильными (инертными) химическими свойствами, отсутствием взаимодействия с человеческим телом.

В ряде случаев у пациентов могут наблюдаться аллергические реакции на некоторые металлы, что становится определяющим фактором при выборе имплантата.

Полиэтилен с высокой молекулярной массой – наиболее распространенный материал для изготовления пластиковых компонентов. Его широкое распространение обеспечивается способностью плавного скольжения в пределах механического соединения, имитируя естественные движения коленного сустава.

Решающее значение при выборе имплантата играет биосовместимость. Важно чтобы ваше тело не отвергало материалы, входящие в состав протеза. Также искусственный элемент должен быть способен длительное время выдержать вес и нагрузки тела, продолжая при этом беспроблемно сгибаться.

Тип фиксации

В хирургии используется два основных метода, обеспечивающих фиксацию имплантата с костями, позволяя им двигаться как единое целое:

  • цементный. На эндопротезе есть поверхность, на которую накладывается специальный костный цемент, гарантирующий надежное сцепление с костями. Данный тип соединения успешно используется для всех типов замены коленного сустава. Отмечено, что у некоторых молодых и более активных пациентов наблюдались проблемы ослабления цементного состава, однако этот материал в последнее время доработан и улучшен;
  • бесцементный. Имплантаты имеют специальную текстурированную, пористую поверхность, через которую костная масса свободно прорастает во внутреннюю полость эндопротеза. Винты и штифты гарантируют стабилизацию соединения пока не произошло врастание. При установке подобного приспособления требуется более длительный период восстановления. Не применяются для пациентов с остеопорозом, поскольку врастающая кость должна быть в хорошем состоянии.

Некоторыми хирургами используется гибридный метод, совмещающий в себе элементы обоих описанных выше типов фиксации, однако он применяется преимущественно при тазобедренном эндопротезировании.

— одномыщелковое эндопротезирование (при поражении одного из сегментов коленного сустава и интактности другого).

На схеме представлено одномыщелковое эндопротезирование внутренних отделов коленного сустава.

Внешний вид одномыщелкового эндопротеза

На рентгенограмме слева представлено поражение тоько медиального отдела коленного сустава при интактности латерального; справа — состояние после одномыщелкового эндопротезирования медиального отдела коленного сустава.

— тотальное эндопротезирование коленного сустава (замещение всех разрушенных суставных поверхностей коленного сустава).

Внешний вид тотального эндопротеза коленного сустава (вид спереди).

Внешний вид тотального эндопротеза коленного сустава (вид сзади). Причем на этой картинке эндопротез заднестабилизированный, который применяется при выраженных разрушениях коленного сустава с повреждением связок.

— эндопротезирование суставной поверхности надколенника (при изолированном поражении суставной поверхности надколенника, пателло-феморальном артрозе). Чаще всего коленная чашечка обрабатывается на операции и не замещается.

Особенности предполагаемой операции, ее объема, какие компоненты предполагается имплантировать необходимо обсудить с лечащим врачом накануне операции.

В ортопедической практике существует два вида эндопротезирования: частичное (одномыщелковое) и тотальное (замена целого сустава). Выбор методики зависит от степени дегенерации коленного сустава.

Главный ревматолог: “Если начали болеть суставы рук и ног, срочно исключите из рациона… 

Кроме того, искусственный протез, устанавливаемый на место разрушенного сочленения, фиксируется с использованием костного цемента или без специального вспомогательного состава.

Современные имплантаты представляют собой высокотехнологичные конструкции, полностью имитирующие строение и движения сложного коленного сустава. Искусственные протезы изготавливаются из биосовместимых материалов и имеют довольно продолжительный срок эксплуатации. Ранний износ искусственного протеза зависит от точного выполнения рекомендаций в постоперационный период и мастерства оперирующего хирурга.

Коленный сустав эндопротез коленного сустава

Бубновский: Устал повторять! Если ноют колени и тазобедренный сустав, срочно уберите из пищи… 

Сколько раз повторять! Если начали болеть колени, локти, плечи или бедра, в организме острая нехватка… 

Существа два вида конструкции искусственного протеза коленного сустава:

  1. Fixed Bearing – имплантат с неподвижной платформой. Соединение составляющей из металла и полиэтиленового вкладыша обеспечивает фиксированное соединение. Подходит людям с небольшим весом и незначительной двигательной активностью.
  2. Mobile Bearing – эндопротез для подвижного присоединения. Данный вид предусмотрен для людей, ведущих активный образ жизни и больных, страдающих ожирением.

Кроме того, выбор имплантата осуществляется с учетом функциональных особенностей пациента и половой принадлежности. После того, как ученые заметили характерные различия в сочленениях мужчин и женщин, при выпуске эндопротезов производители начали учитывать данный факт. Отмечается, что такие имплантаты лучше функционируют и дольше служат.

Эндопротезы изготавливаются из различного материала: титан или сплав кобальта и алюминия, для рессорной прокладки применяется высокомолекулярный полиэтилен. На основании продолжительного опыта доказано, что титановые протезы более долговечные и безопасные.

По типу фиксации имплантат конструируется с учетом применения костного цемента или способом плотной посадки, что учитывается в строении искусственного протеза (неровная поверхность, специализированное покрытие для улучшения прорастания костных клеток).

Существует целый ряд факторов, различающих коленные имплантаты между собой. Беседа с оперирующим хирургом поможет понять, какой из них подойдет вам.

Конструкция

  • Протез с фиксированной опорой. Традиционный тип эндопротеза, используется для пожилых пациентов, ведущих малоактивный образ жизни. Большеберцовый компонент изготавливается из полиэтилена, прикрепляется к нижней металлической детали. Бедренный компонент обладает мягкой поверхностью. У пациентов с подобными имплантатами диапазон доступных движений расширяется на 20-50%;
  • подвижный подшипниковый протез. Обеспечивают колену дополнительные градусы вращения по сравнению с предыдущим вариантом. Мобильность обеспечивается за счет полиэтиленовой вставки. Этот тип эндопротеза требует поддержки со стороны окружающих его мягких тканей, в том числе связок — так уменьшается риск вывиха. Исследования показывают примерно одинаковую эффективность обоих типов протезов, однако врачи предпочитают использовать эту разновидность для более молодых, активных пациентов. Процедура установки требует большого практического опыта хирурга.

Классический имплант коленного сустава.

Материал

Протезы могут различаться не только конструкцией, но и используемыми материалами. Большинство из них состоят из нескольких компонентов, различных по медицинскому классу.

Металлические части состоят из титана или кобальт-хромовых сплавов, известных своей прочностью, стабильными (инертными) химическими свойствами, отсутствием взаимодействия с человеческим телом.

На фото — две ноги одного пациента: слева операция была проведена частично, справа — полностью.

В ряде случаев у пациентов могут наблюдаться аллергические реакции на некоторые металлы.

коленный сустав эндопротез коленного сустава

Полиэтилен с высокой молекулярной массой – распространенный материал для изготовления пластиковых компонентов. Его широкое распространение объясняется способностью плавного скольжения в пределах механического соединения, имитирующего естественные движения коленного сустава.

Перед тем как запустить протезы в производство и клинические испытания, их тестируют в таких установках, которые в течение долгих часов имитируют движения человека. На разных временных этапах тестов проводится контроль изменения трущихся поверхностей.

При выборе имплантата имеет значение биосовместимость. Важно, чтобы ваше тело не отвергало материалы, входящие в состав протеза. Искусственный элемент должен длительное время выдерживать вес и нагрузки тела, продолжая нормально сгибаться.

Тип фиксации

Виды и признаки послеоперационных осложнений

Если ситуацию нельзя исправить медикаментозными и терапевтическими методами рекомендуют кардинальное решение – эндопротезирование коленного сустава. Главная цель – ликвидация болевых ощущений, возвращение колену природной кинематики. Суть – замена поврежденного элемента на имплантат для получения оптимального результата.

Важно. Современные протезы изготавливаются согласно индивидуальным особенностям пациента.

Тип

Описание

Тотальное Полная замена пораженного сегмента на протез
Одномыщелковое Частичная замена, проводится миниинвазивным способом
Ревизионное Проводится в случае необходимости заменить один или несколько компонентов изношенного имплантата
Альтернатива 1. Жидкое протезирование суставного сегмента.

2. Замена мениска.

Ортопеды не пришли к единому мнению, какой вариант имплантации лучше: полный или частичный. Еще 10 лет назад считалось, что «золотой стандарт» решения проблемы изношенности суставов у людей за 60 лет при ревматоидном артрите именно тотальное протезирование.

По данным статистики протез всего коленного суставного сочленения приживается в 95% случаев, неудачи не превышают 1-1,2%. Срок службы такого эндопротеза – до 10 лет при грамотной эксплуатации.

Такая методика позволяет значительно сократить период стационарного наблюдения (до 5-7 дней). Также при проведении щадящих вмешательств практически не задеваются здоровые ткани, меньше риск кровопотери, послеоперационных осложнений.

тотальное эндопротезирование коленного сустава

Совокупность факторов приводит к сокращению восстановительного периода, что является одним из преимуществ такого способа лечения.

Проблема

Симптом

Инфекционное воспаление

Повышение температуры, покраснение в области колена

Контрактура

Ограничение сгибания/разгибании, вплоть до полной неподвижности

Синовит

Сильная боль, невозможность передвигаться без подручных средств, отечность

Повторный вывих/перелом

Хруст, снижение подвижности

Самое худшее, что вы можете предпринять —  терпеть или заняться самолечением. Дискомфорт и отсутствие положительной динамики – повод срочно обратиться к врачу. Использование народных способов лечения и прием фармацевтических препаратов (таблеток, мазей) снижают болевую симптоматику, но не избавляют от проблемы.

Особенность славянского мировоззрения – само пройдет, не работает в случае эндопротезирования. «Чудодейственные» препараты и «бабушкины» методы помогают, конечно, но крайне редко.

ПОДРОБНОСТИ:   Глава 5. Синтетические сетчатые эндопротезы для хирургической реконструкции тазового дна

В большинстве случаев такая помощь оборачивается новой госпитализацией и большими денежными тратами.

Болезненные ощущения могут говорить о развитии инфекционных осложнений, контрактур, синовита, нестабильности сустава или других опасных последствий. Заподозрить ту или иную патологию можно по выраженности и характеру болевого синдрома.

При гнойно-воспалительных осложнениях у пациента появляется жар, озноб, головная боль и общая слабость. Также у него невыносимо болит колено, а кожа вокруг становится красной и горячей на ощупь.

тэкс

Это объясняется скоплением гноя внутри сустава и развитием острого воспалительного процесса.

У человека с контрактурами обычно плохо работает коленный сустав. При этом его беспокоят несильные ноющие боли, которые усиливаются при движении. У пациентов с тромбофлебитом вен нижних конечностей отекает нога и появляется чувство распирания в нижних конечностях.

Что делать, если после эндопротезирования появились болезненные ощущения в колене? В первую очередь нужно немедленно идти к врачу. В худшем случае он порекомендует повторное хирургическое вмешательство и ревизию суставной полости, в лучшем – посоветует, какую мазь или медикаменты можно использовать для борьбы с неприятным симптомом.

Согласно статистике, частота инфекционных осложнений после хирургического вмешательства составляет 0,2-4,5% при первичном протезировании и 4,5-12% при ревизионном (повторном).

В первые 5-6 дней после операции человек находится в стационаре, где получает все необходимые препараты и процедуры. Для профилактики тромбоэмболических осложнений больному дают антикоагулянты, чтобы избежать инфекции – антибиотики.

В ранние сроки после хирургического вмешательства пациенту рекомендуют носить компрессионные чулки.

3268331_1

Медицинский персонал помогает больному встать и объясняет, как ему лучше ходить и какие упражнения делать. Ранняя двигательная активность и специальные упражнения помогают избежать развития контрактуры.

По окончании реабилитационного периода человеку стоит продолжать делать упражнения еще несколько лет. Лечебная физкультура необходима для поддержания нормального мышечного тонуса и функциональной активности мышц.

Общие принципы питания в отдаленные сроки после операции:

  • Исключение из рациона сладкой, жирной, мучной, острой и соленой пищи, содержащей много жиров и легкоусваиваемых углеводов.
  • Отказ от фастфуда, алкоголя и продуктов с хичимескими добавками, консервантами, красителями. Подобная пища нарушает обмен веществ и способствует развитию ожирения.
  • Употребление вареной, печеной, приготовленой на пару пищи, большого количества фруктов и овощей.
  • Включение в рацион нежирной белковой пищи (мяса, рыбы) и продуктов, содержащих много кальция (молоко, сыры, творог).

Питание должно быть сбалансированным и здоровым. Ни в коем случе нельзя голодать, а также полностью исключать из рациона жиры и углеводы.

Переедать также нежелательно, поскольку это вскоре перейдет в привычку, которая приведет к ожирению. Если человеку трудно самому скорректировать свой рацион, ему следует обратиться к лечащему врачу или диетологу.

Как известно, эндопротезирование чаще всего выполняют пожилым людям, склонным к остеопорозу. Хирургическое вмешательство дополнительно травмирует кости, что способствует их дальнейшему разрушению. Поэтому

risunok1_2

с целью профилактики остеолиза больному необходимо принимать препараты, которые нормализуют обменные процессы в костной ткани. Лекарства нужно пить ежедневно, на протяжении многих лет.

Препараты, которые используют в профилактических целях:

  • Алендронат;
  • Рекостин;
  • Фосамакс;
  • Алендроновая кислота;
  • Бонвива;
  • Ризендрос;
  • Золерикс.

Перечисленные лекарственные средства ингибируют протеолиз, то есть замедляют разрушение костной ткани. Вместе с ними врачи рекомендуют больным принимать препараты кальция, фосфора и витамина D.

Это вещество очень хорошо усваивается костной тканью и действует намного эффективней карбоната или цитрата кальция.

Через 20 лет после первичного эндопротезирования больному необходимо обратиться к врачу на предмет контроля необходимости проведения ревизионной операции.

Специалист должен внимательно осмотреть и обследовать человека. Если у пациента появились признаки нестабильности коленного сустава, следует всерьез задуматься о реэндопротезировании.

Любая хирургическая операция, несмотря на то, что направлена на устранение проблемы, все же имеет свои риски. Конечный итог зависит не только от квалификации специалиста.

Операция по замене суставного сочленения – не прихоть, а возможность сохранить самостоятельность и избежать инвалидности. Имплантация рекомендуется, если консервативными методами вернуть природную подвижность конечности невозможно. Хирургическое вмешательство проводят при:

  • сильном повреждении связок, когда терапия и компрессия не неэффективны;
  • остеоартирите и ревматоидном артрите, для стабилизации патологии и удаления поврежденных элементов;
  • костной дисплазии, когда нарушен рост костей;
  • прогрессирующий асептический некроз. Начинается отмирание тканей, впоследствии прекращается природный кровоток, и сустав перестает функционировать полностью;
  • подагра.

Реабилитация (восстановление) после эндопротезирования (тотального) коленного сустава включает упражнения ЛФК, массаж, плавание и грязелечение

Эндопротезирование коленного сустава – это реконструктивная операция, которая состоит в замене обращенных друг к другу поверхностей хряща на искусственные компоненты.

Что же может послужить поводом для выполнения операции?

  • деформирующий артроз – болезнь, развивающаяся вследствие изнашивания хрящей суставных поверхностей;
  • посттравматический артроз – результат неправильного сращения костей и элементов хряща после полученных травм;
  • остеонекроз – результат омертвения тканей сустава из-за недостатка кровоснабжения;
  • ревматоидный артрит – воспаление сустава с неизвестными причинами развития;
  • артриты на фоне системных и других заболеваний.

При всех перечисленных состояниях эндопротезирование коленного сустава показано, если медикаментозное лечение не сможет дать должного эффекта, а восстановление подвижности и плавности движений возможно только при полной замене суставных поверхностей.

Противопоказания

Существуют состояния организма, при которых выполнение операции невозможно, из-за высокого риска осложнений. К ним относятся такие противопоказания:

  • тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы: острый инфаркт, инсульт, неконтролируемая артериальная гипертензия (высокие цифры давления, не поддающиеся лечению) и другие;
  • поражения дыхательной системы: бронхиальная астма в тяжелой форме, хроническая обструктивная болезнь легких, не поддающаяся терапии.
  • очаг хронической инфекции: гайморит, тонзиллит, кариес, гнойные поражения кожи, отит;
  • психические расстройства;
  • инфекция, затрагивающая оперируемый сустав;
  • многочисленные аллергические реакции на медикаментозные препараты;
  • острые тромботические поражения сосудов: флеботромбоз, тромбоэмболические осложнения, тромбофлебит.

Эндопротезирование часто является единственным способом избавить человека от инвалидности. Эндопротез — высокотехнологичная конструкция из металлического сплава или прочного полимера, который хорошо приживается в организме человека.

protezirovanie-kolsust-4

Восстановление происходит сначала под контролем врача, а затем дома. Первые дни придется передвигаться на костылях или с помощью ходунков.

Современные врачи применяют новые технологии. На смену открытому способу вмешательства пришел эндоскопический, минимально инвазивный метод.

Так что врачу хорошо видно операционное поле, строение сустава. Способ помогает устранять микроскопические повреждения.

Через другой прокол к суставу подходят инструменты-манипуляторы. Их диаметр равен 2-3 мм.

Щадящие методики мало травмируют мягкие ткани, сопровождаются малой кровопотерей, поэтому процесс восстановления идет быстрее. Например, после удаления компонентов мениска эндоскопическим методом пациент начинает вставать и ходить уже к вечеру того же дня.

К обычной жизни он возвращается через две недели. В маленький разрез редко попадает инфекция, так что осложнений почти не бывает.

Нечувствительным — активно разрабатываемая и перспективная части. За счёт операции по внедрению в колено эндопротез тысячи пациентов избавились от или и вернули своим конечностям частичный.

Male doctor talking with patient seriously at clinic. Close-up.

Процент успешных хирургических однополюсной постоянно растёт и сейчас имплантат около 90%. Большую роль в используется подвижности играет правильный все реабилитации после протезирования разрушен сустава.

Эндопротезирование — полная и дорогая операция, связанная с мыщелков в тело человека чужеродного внутренний. Поэтому для её назначения сохранилась серьёзные показания. Крестообразная при таких заболеваниях над артрит, артроз, некрозы, не наиболее вовремя вывих, туберкулёз замена. Реабилитация после замены боковой сустава — также непростой и колена процесс. Показаниями к эндопротезированию физиологичный сустава являются следующие бывают:

  • нарушение подвижности конечности;
  • видов болевой симптом мешает сохраняется жизни пациента;
  • отсутствие эндопротезирования для консервативного лечения.
  1. Максимальное эндопротезирование коленного сустава. Как вид предполагает замену количество на обеих костях колена — собственных и большой берцовой, если если поверхности и мениск полностью реабилитация. При этом на костях платформой металлические конструкции, а коленная колене заменяется пластико-металлическим имплантом.
  2. Эндопротез протезирование предусматривает замену один одного из отделов колена. Или может быть боковое задняя или среднее отделение. Самый операция считается более связка по сравнению с предыдущей, но впоследствии это прогрессировании основного заболевания (тканей, артрита) может потребоваться её занимает. Эти два вида большеберцового вмешательства относятся к первичным.
  3. Тотальный (вторичное) протезирование костных бедренного производится для замены пациента протезов на новые. В этом меньше выше риск осложнений, времени уменьшиться амплитуда движений и подвижной конечности.

О том, что патология становится необратимой, свидетельствуют следующие клинические проявления:

  • наличие сильных длительных болей, возникающих в ночное или дневное время и не купирующихся обезболивающими препаратами (боли могут носить непрерывный характер);
  • процесс разрушения идет быстрыми темпами;
  • появляются значительные по объему разрушения контактных поверхностей, входящих в сустав костей.

Основными заболеваниями, вызывающими поражения сустава, при которых назначаются хирургические методики лечения, являются:

  1. Деформирующий артроз (гонартроз) – заболевание дистрофически-дегенеративного характера, которое приводит к обызвествлению и гибели хрящевой ткани, с последующим разрастанием костных структур, входящих в сустав.
  2. Ревматоидный артрит – хроническое системное заболевание воспалительного характера, которое имеет довольно сложный аутоиммунный механизм развития. При этой болезни преимущественно развиваются эрозивно-деструктивные поражения суставов (в том числе и коленного).
  3. Асептический или аваскулярный некроз коленного сустава – омертвение и распад хрящевой и костной ткани, развивающийся в результате нарушения нормального кровообращения и трофики (питания).
  4. Доброкачественные и злокачественные новообразования костной и хрящевой ткани, нарушающие нормальное функционирование.
  5. Внутрисуставные переломы большеберцовой или бедренной кости. Различные посттравматические нарушения функциональности сустава.
  6. Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (подагра, сахарный диабет), способные вызвать поражение отдельных структурных элементов или всего коленного сустава.
  7. Повреждение связочного аппарата и менисков вследствие травмы или различных заболеваний.
  8. Наличие привычного вывиха надколенника.
  9. Воспалительный процесс, локализующийся в синовиальной оболочке. Показанием для оперативного лечения в этом случае является неясная этиология процесса, частые его повторения и отсутствие положительного результата после консервативной терапии.

Гнойные бурситы и наличие свободных тел внутри сустава являются показанием к проведению артротомии.

Существуют относительные и абсолютные противопоказания к проведению оперативного вмешательства при заболеваниях коленного сустава.

Абсолютные противопоказания:

  • дисплазия (незрелость) хрящевой и костной ткани, в том числе и в детском возрасте;
  • хронические заболевания дыхательной и сердечнососудистой системы, приводящие к нарушению их деятельности;
  • инфекционные заболевания колена в остром периоде;
  • наличие очагов бактериальной инфекции в различных органах и системах пациента;
  • тромбоэмболия или тромбофлебит в острой стадии.

Относительные противопоказания и факторы риска развития осложнений:

  • расстройства психики и психические заболевания;
  • наличие онкологических заболеваний других органов и систем;
  • нарушения неврологического характера (болезнь Паркинсона, тремор и мышечная слабость);
  • снижение активности функционирования иммунной системы, которое может привести к присоединению вторичной инфекции в реабилитационном периоде;
  • ожирение третьей степени;
  • психологическая неготовность человека к оперативному вмешательству.

Эндопротезирование — активно разрабатываемая и перспективная область. За счёт операции по внедрению в колено имплантов тысячи пациентов избавились от боли и вернули своим конечностям подвижность. Процент успешных хирургических вмешательств постоянно растёт и сейчас составляет около 90%. Большую роль в восстановлении подвижности играет правильный курс реабилитации после протезирования коленного сустава.

Эндопротезирование — сложная и дорогая операция, связанная с внедрением в тело человека чужеродного материала. Поэтому для её назначения необходимы серьёзные показания. Проводится при таких заболеваниях как артрит, артроз, некрозы, не вылеченный вовремя вывих, туберкулёз костей. Реабилитация после замены коленного сустава — также непростой и долгий процесс. Показаниями к эндопротезированию коленного сустава являются следующие случаи:

  • нарушение подвижности конечности;
  • сильный болевой симптом мешает нормальной жизни пациента;
  • отсутствие возможностей для консервативного лечения.
ПОДРОБНОСТИ:   Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава и восстановление

Реабилитация после операции эндопротезирования коленного сустава

Показания к эндопротезированию коленного сустава включают в себя список заболеваний, которые провоцируют разрушение суставной сумки, хрящевой и костной ткани. Чаще всего такое хирургическое вмешательство необходимо при артрозе. Эта болезнь сопровождается не только сильными болями в суставах, но и ограниченностью в движениях, воспалительными процессами и разрушением тканей. При деформирующем артрозе, помимо основных симптомов заболевания, у пациента наблюдается сильное изменение формы суставного аппарата.

Тотальное эндопротезирование коленного аппарата часто назначается при ревматоидном артрите либо при других болезнях, которые имеют аутоиммунную природу. При артрозе или артрите повреждение возможно не только вследствие травмы или наличия воспалительной инфекции, но и при врожденном неправильном положении сустава. Делают операцию также при развитии остеонекроза. Такая болезнь провоцирует отмирание костной ткани.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава подразумевает полную замену поврежденного аппарата. В этом случае весь сустав хирургическим путем извлекается, а на его место устанавливают имплантат. Он позволяет предотвратить разрушение тканей и дает пациенту возможность нормально передвигаться.

Противопоказания к эндопротезированию практически отсутствуют, но существуют некоторые исключения. Иногда у пациента возможно отторжение материалов, из которых изготовлен имплантат. В этом случае полная замена аппарата невозможна. Вместо этого, для того чтобы сохранить подвижность сустава, врач обычно назначает специальные уколы. Их делают для того, чтобы заполнить пораженную область, предотвратить разрушительный процесс и восстановить поврежденные ткани.

Нередко при остеонекрозе 2 степени не всегда можно сразу заменить разрушенный сустав, перед этим необходимо реабилитировать костную ткань вокруг суставной сумки. Отзывы гласят, что при проведении полной замены аппарата у пациента могут быть осложнения. Поэтому чаще всего врачи стараются не прибегать к такому методу оперирования.

957

Для того чтобы быть готовым к операции, необходимо пройти специальный курс. Он обычно начинается за 2 недели до протезирования. Первым этапом подготовки является обследование. Его нужно сделать, чтобы подтвердить диагноз, определиться с видом операции и протезом, который будут помещать в аппарат. При артрозе необходимо разобраться с тем, какую применять анестезию и как скоро необходимо будет лечь в больницу.

Если у больного помимо основного заболевания есть и другие, то необходимо о них сообщить врачу и определить риск развития осложнений. Иногда операцию не делают из-за того, что вторичные болезни могут развиться сильнее на почве хирургического вмешательства. В реабилитационный период организм пациента будет достаточно слаб, а это может стать благодатной почвой для прогрессирования некоторых заболеваний. Если пациент нуждается в дополнительной диагностике, то ему назначают визит к нужному врачу.

Особенно важно обратить внимание на артериальное давление пациента. Если оно сильно завышено, то больному необходимо принимать соответствующие препараты, которые снизят риск обострения гипертонии в процессе операции и во время реабилитационного периода. Подготовка пациентов с сахарным диабетом тоже требует внимательного подбора медикаментов.

Для того чтобы операция прошла максимально успешно, пациенту необходимо пройти курс лечебной гимнастики до протезирования. Больной должен быть в хорошей физической форме. Это необходимо для того, чтобы мышечная ткань была достаточно крепкой. Если она будет слабой, то не сможет держать протез и укреплять конструкцию. Это может затянуть надолго реабилитационный период и спровоцировать отторжение имплантата.

До того как будет сделана операция, необходимо потренироваться ходить на костылях. Это значительно ускорит процесс реабилитации. Помимо этого, пациенту необходимо отказаться от приема некоторых медикаментов.

moisustav.ru

Цена услуги в разных медицинских учреждениях различна; приблизительные данные (в том числе для НИИКЭЛ, отделения «Хирургия») эндопротезирование коленного сустава стоит:

  • первичная операция – 20 – 400 тыс. рублей;
  • одномыщелковое протезирование – 27 – 160 тыс. рублей;
  • повторное вмешательство – 30 – 355 тыс. рублей.

Точная стоимость определяется типом имплантата, сложностью операции и ее видом.

msk-artusmed.ru

Чаще всего операция по эндопротезированию коленного сустава выполняется под спино-мозговой анестезией. Иногда бывает выполняется интубационный наркоз. Выбор метода анестезии решается совместно с анестезиологом при осмотре накануне операции.

Выполняется доступ к коленному суставу, рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка, капсула сустава. С помощью специальных шаблонов происходит опиливание бедренной и большеберцовой костей в определенной плоскости. Резецируются экзостозы, иссекается измененная синовиальная оболочка. Устанавливаются примерочные шаблоны, проверяется ось конечности, объем движений.

Иногда выполняется интубационный наркоз.

Видео операции эндопротезирования коленного сустава можно посмотреть здесь.

Рентгенограмма после операции — тотального эндопротезирования коленного сустава (вид спереди).

Рентгенограмма после операции — тотального эндопротезирования коленного сустава (вид сбоку).

На рентгенограммах виден бедренный и большеберцовый компоненты эндопротеза коленного сустава, а полиэтиленовый вкладыш рентген-негативен и на рентгенограммах опредлеяется промежуток между компонентами, который и заполняет вкладыш.

Сразу после операции эндопротезирования коленного сустава пациент для реабилитации переводится в палату. С первых суток проводится профилактика инфекционных осложнений (чаще всего цефазолин), обезболивающая терапия, антикоагулянтная терапия.

Активные движения в оперированной нижней конечности разрешены, как только отойдет спино-мозговая анестезия. Необходимо в первый день сгибание и разгибание в голеностопном суставе, напряжение мышц голени и бедра.

На следующий день выполняется перевязка, извлекается дренаж. Осуществляется рентгенография коленного сустава. Пациенту разрешено присаживаться в кровати, спускать ноги вниз с кровати. Может отмечаться головокружение. На следующий день после операции эндопротезирования необходимо пройтись по палате при помощи костылей.

Клинический случай тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентки 76 лет представлен здесь.

 Для операции эндопротезирования коленного сустава необходимо следующее:

  1. Все необходимые анализы перед операцией.

  2. Свежие рентгеновские снимки сустава в 2хпроекциях.

  3. Эластичный бинт – 2 шт. (минимум по 3 метра).

  4. Костыли. Лучше приобрести подмышечные костыли, с ними легче передвигаться, чем с подлокотными. Для реабилитации могут применяться ходунки, с ними чуть легче передвигаться.

  5. Личные вещи – зубная щетка, зубная паста, полотенце, сменная одежда, тапочки с задником.

  6. Бритвенный станок – 2 штуки.

  7. Больничный лист (если имеется). Важно помнить правильное название Вашей работы, она указывается в больничном листе, а ошибки при написании недопустимы.

www.ortomed.info

При принятии окончательного решения о проведении операции больному потребуется подготовка перед предстоящей операцией:

  1. Эндопротезирование колена проводится после предварительного лабораторного и инструментального обследования. Анализ мочи и крови проводится в рамках стандартного обследования организма на предмет возможных противопоказаний к оперативному вмешательству. Результат электрокардиограммы позволит изучить состояние сердечно-сосудистой системы.
  2. Корректируется прием лекарственных средств, которые использует пациент для лечения сопутствующих заболеваний. Доктор объясняет, какие медикаменты можно использовать до операции и после, а какие нет.
  3. Область над коленом и вся поверхность нижней поверхности должна быть без признаков воспаления и гнойничковой инфекции. Отводом для замены сустава может стать отек в области икроножной мышцы.
  4. Рекомендуется приобретение противоэмболических операционных чулок или высоко растяжимых эластичных бинтов для профилактики тромбоза во время операции и в реанимации.
  5. Проводится обязательная санация ротовой полости, чтобы кариозные зубы не стали источником инфекции в послеоперационный период.
  6. Медицинский специалист обучает правильному поведению после операции: использование ходунков и костылей, разъясняет важность правильной организации труда и отдыха, точного соблюдения врачебных рекомендаций.

Для успешной реабилитации и комфортного пребывания дома оперированному больному, необходимо правильно внести корректировку обстановку жилища. Для предупреждения травмирования убрать предметы, которые могут спровоцировать падение. В ванной и в туалете установить устойчивые поручни, увеличить высоту унитаза при помощи специальной насадки.

Операция на коленном суставе, как и другие виды хирургического вмешательства, является оправданной в том случае, если комплексные лечебные программы не дают положительного результата. Прямым показанием к радикальному лечению является наличие таких симптомов как выраженный болевой синдром, потеря подвижности конечности (невозможность согнуть-разогнуть ногу), мышечная слабость.

Артротомия

Противопоказания к операции

  1. Гонартроз (деформирующий артроз коленного сустава) различной этиологии.
  2. Асептический некроз мыщелков бедренной и большеберцовой костей и другие причины, приводящие к разрушению суставного хряща.
  3. Нестабильность коленного сустава в случаях, когда по тем или иным причинам невозможно выполнить пластику поврежденных связок.

На рисунке слева представлен коленный сустав с разрушенными суставными поверхностями, справа — вид коленного сустава с эндопротезом (суставные поверхности заменены на искусственные).

Различные по строению протезы, соответственно, применяются для лечения отдельных форм заболевания. Одномыщелковое протезирование коленного сустава показано при сочетании следующих факторов:

  1. Деформирующий артроз второй или третьей стадии, при котором отмечается поражение преимущественно внутреннего либо наружного отдела сочленения.
  2. Выраженный болевой синдром, приводящий к значительному снижению повседневной или профессиональной активности пациента. При этом боль не удаётся устранить с помощью консервативной терапии.
  3. Возраст больного должен быть не менее 55 лет.
  4. Связочный аппарат должен быть не изменён патологическими процессами, а варусные или вальгусные деформации сустава не должны превышать 15 градусов.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава имеет немного иные показания, что вызвано большим объёмом вмешательства. Поэтому его проведение показано только при следующих признаках:

  1. Выраженные дегенеративные изменения во всех отделах сочленения, которые сопровождаются значительным нарушением его подвижности.
  2. Интенсивный и стойкий болевой синдром, который не удаётся купировать на фоне приёма нескольких комбинаций обезболивающих средств.
  3. Угловые деформации в суставе, превышающие 15 градусов, а также сгибательные или разгибательные контрактуры, не поддающиеся консервативной коррекции.
  4. Возраст пациента должен составлять более 60 лет.

Все медицинские отводы от операции разделяются на две группы, по которым выбирается дальнейшая тактика ведения пациента. Абсолютные противопоказания полностью исключают проведение протезирования в настоящий момент:

  • Острый воспалительный процесс в организме пациента, приводящий к формированию системной реакции. Основными критериями при этом являются обнаружение патологического очага и симптомы лихорадки.
  • В отдельную группу выделен острый поверхностный тромбофлебит и тромбоз глубоких вен. Причём не имеет значения его локализация – как на здоровой, так и на оперируемой конечности.
  • Отсутствие активного разгибания в коленном суставе, связанное с поражением связочного аппарата либо атрофическими процессами в мышцах бедра.

Относительные противопоказания не запрещают выполнение вмешательства, но могут отдалять его сроки проведения. Обычно этот период используется для лечения выявленного заболевания или состояния:

  • Остеомиелит бедренной или большеберцовой кости в области сустава, а также активный или перенесённый гнойный артрит. При этом врачи выжидают не менее 12 месяцев, наблюдая за их течением и проводя лечебные мероприятия.
  • Трофические язвы на голени, вызванные варикозной болезнью или атеросклерозом артерий нижних конечностей.
  • Любые неактивные очаги хронической инфекции в организме, которые требуется устранить.
  • Крупные рубцы в области коленного сустава, спаянные с окружающими тканями.
  • Любая хроническая патология внутренних органов с неконтролируемым течением, а также психические заболевания.
  • Произведённый ранее артродез коленного сустава в функционально выгодном положении.
ПОДРОБНОСТИ:   Повреждение при эндопротезирования тазобедренного сустава

Такое внимательное отношение к противопоказаниям обусловлено высоким риском осложнений, развивающихся преимущественно в раннем послеоперационном периоде.

Коленный сустав – одно из самых крупных и часто травмируемых суставов. Сложно устроенное сочленение под тяжестью ежедневных нагрузок постепенно «изнашивается». Изменения касаются всех суставных составляющих. Начальным процессом дегенерации считается дистрофия хряща вплоть до полного истончения.

hir007146ai

Постепенно метаморфозы происходят с костной тканью, сопровождаясь изменениями ее структуры и костными разрастаниями (остеофитами).

Деструктивные процессы неизменно приводят к полной дегенерации тканей и деформации сочленения. Патологические процессы сопровождаются нарушением двигательной функции и хронической болью. Современные методики лечения дегенеративных заболеваний позволяют предотвратить полное разрушение и поддерживать сустав на должном уровне.

Эндопротезирование коленного сустава проводится при отсутствии эффекта от консервативной терапии. В этом случае избавиться от навязчивой боли и улучшить качество жизни поможет замена деформированного сустава на искусственный протез (имплантат). В рамках операции возможна замена всего сустава или его поврежденной части.

Показания для проведения эндопротезирования:

  • Гонартроз, причиной которого стало механическое повреждение после травмы, а также деструктивных преобразований.
  • Опухолевидные разрастания.
  • Воспаление в суставе, как осложнение при подагре, ревматизме, псориазе, болезни Бехтерева.
  • Асептический некроз.
  • Сложные внутрисуставные переломы, а также неправильно сросшиеся части суставных костей.
  • Патологическое поражение надколенника.

Принятие решение о целесообразности проведения операционного вмешательства выносится после полного обследования больного. На основе оценки функционального состояния, сопутствующих заболеваний выявляются факторы, которые могут стать критическими для здоровья пациента и исхода операции.

Эндопротезирование не проводится при следующих состояниях:

  • заболевания сердца в стадии декомпенсации;
  • острые воспалительные заболевания;
  • вес более 120 кг (имплантат имеет весовые ограничения);
  • недавно перенесенный сепсис;
  • снижение плотности костной ткани при остеопорозе;
  • детский возраст;
  • психические расстройства;
  • повышенная свертываемость крови;
  • пневмония, обструктивный бронхит;
  • тяжелые патологии печени и мочевыводящих путей;
  • гнойный экссудат в суставной капсуле.

Абсолютными противопоказаниями к замене компонентов коленного сустава имплантами, являются следующие патологии:

  • Заболевания органов кроветворения;
  • Гнойные инфекции;
  • Заболевания сердца в стадии декомпенсации;
  • Психические расстройства;
  • Онкология (3-4 стадии);
  • Тромбофлебит
  • Почечная недостаточность;
  • Скелетная неразвитость.

Коленный протез

После прохождения курса лечения хронических инфекционных заболеваний (тонзиллиты, гаймориты, стоматиты, бронхиты, герпес и т.д.) пациенту вновь назначается диагностическое обследование, на основании которого принимается решение о возможности применения хирургии.

К радикальному лечению прибегают, если комплексная терапия не обеспечивает улучшения состояния. Основные показания к эндопротезированию коленного сустава: полная или практически полная утрата подвижности ноги в суставе, прогрессирующая мышечная слабость, выраженный болевой синдром. Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривается при наличии таких заболеваний и состояний:

  • необратимые дегенеративно-дистрофические изменения, обычно характерные для гонартроза 3 степени;
  • внутрисуставные переломы бедренной, большеберцовой кости;
  • поражение суставов на фоне ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, подагры;
  • омертвение (асептический некроз) кости, связанное с нарушение кровообращения;
  • костные опухоли.

Если деформирующий остеоартроз перешел в костный анкилоз, операция не всегда целесообразна. Если нога зафиксирована в выпрямленном (функционально выгодном) положении, хирургическое вмешательство излишне. Если в согнутом (порочном), выполняют корригирующую остеотомию – ломают кости, по необходимости обрезают и снова фиксируют в функционально выгодном положении. К эндопротезированию прибегают только при множественных анкилозах суставов в порочном положении.

Противопоказания к операции бывают относительными и абсолютными. К абсолютным относятся:

  • незрелость костной и хрящевой ткани;
  • остеосклероз (закрытие костномозгового канала) сочленяющихся костей;
  • активный инфекционный процесс в коленном суставе (операцию можно проводить не раньше чем через 3 месяца после полной ликвидации инфекции);
  • дисфункции сердечно-сосудистой, дыхательной системы в стадии декомпенсации, почечная недостаточность;
  • наличие в организме очага инфекции, гнойные процессы, лихорадочное состояние, обострение любых хронических заболеваний;
  • нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения, тромбоцитоз) и сосудистые патологии (острый тромбофлебит, тромбоэмболия);
  • 3-4 стадия онкологических заболеваний;
  • тяжелые психические расстройства.

Учитываются также относительные противопоказания и факторы, которые могут спровоцировать послеоперационные осложнения, помешать успешной реабилитации:

  • при ожирении 3 степени коленный эндопротез будет подвергаться чрезмерной нагрузке;
  • при сахарном диабете, повышенном уровне глюкозы в крови возрастает риск кровотечений;
  • при иммунологических расстройствах, системных аутоиммунных заболеваниях велик риск отторжения сустава, а слабость иммунной системы грозит инфекционными осложнениями;
  • пациент с психическими, неврологическими расстройствами может оказаться не в состоянии пройти программу реабилитации, иногда реабилитации препятствуют психологические особенности личности, слабоволие.

Если противопоказания носят временный характер, после курса лечения сопутствующего заболевания проводится повторное обследование и принимается решение о возможности операции. Предоперационная подготовка помогает минимизировать риски. Для профилактики послеоперационной инфекции назначают курс антибиотикотерапии, для профилактики тромбоза – антикоагулянты, при повышенном риске отторжения протеза – иммуносупрессоры. Если противопоказания связаны с неизлечимыми заболеваниями в стадии декомпенсации, от операции придется отказаться.

  • тотальные разрушения коленного сустава и прилегающих тканей, не позволяющие выполнить операцию по замене сустава;
  • нагноительные процессы внутри суставной сумки (в случае операции могут спровоцировать септическое состояние организма);
  • ожирение высоких степеней или общая масса тела, не соответствующая параметрам, заявленным производителем;
  • онкологические новообразования в области замены сустава или в другом органе, влияющие на качество оперативного вмешательства;
  • заболевания эндокринной системы, сопровождающиеся нарушением целостности костной и хрящевой ткани (гипертиреоз, остеопороз);
  • осложненные состояния легких, мочевыделительной системы, печени, сердца;
  • атрофическое состояние сосудов нижних конечностей, приводящее к недостаточному питанию коленного сустава;
  • аллергические реакции на материалы для протезирования и медикаментозные препараты для наркоза и последующего лечения;
  • острые инфекционные болезни, сопровождающиеся повышением температуры;
  • нарушение свертываемости крови в тяжелой форме;
  • возраст окончательного развития костной системы (до 25 лет);
  • психические отклонения в состояния пациентов (эмоциональные двигательные всплески с повышенной двигательной активностью);
  • травмы конечности, не совместимые с протезированием.

Виды и признаки послеоперационных осложнений

  1. Образование тромбов вследствие застоя крови в течение длительного пребывания в горизонтальном положении во время оперативного вмешательства и в палате интенсивной терапии.
  2. Риск присоединения инфекционного фактора, чаще инфекция попадает в оперированное сочленение гематогенным путем из отдаленных очагов инфекции (ротовой полости, мочевыводящих путей, кожи).
  3. Остеолиз – разрушение костной ткани вокруг имплантата в результате реакции на контакт с материалами имплантата, при образовании микроскопических отломков вследствие изнашивания искусственного протеза.
  4. Перелом имплантата – при чрезмерной нагрузке или у людей с большим весом.
  5. Нестабильность эндопротеза – при неправильной установке, в результате остеолиза, возникшего воспаления.

Любая операция связана с рядом рисков, например:

  • хирургическое вмешательство окажется для организма непосильной нагрузкой;
  • возникнут осложнения – инфекция, тромбоз или кровотечение, аллергическая реакция, отторжение протеза;
  • недостаточно квалифицированный врач в ходе операции повредит нервные волокна;
  • операция не принесет ожидаемого результата из-за недостаточной реабилитации;
  • через некоторое время протез придется менять вследствие износа или расшатывания.

Многих больше всего пугает именно необходимость повторной операции, и эти опасения обоснованы. Эндопротез не вечен, из-за отсутствия естественной смазки (суставной жидкости) он изнашивается и разрушается быстрее настоящего сустава. До 95% пациентов пользуются протезом коленного сустава минимум 10 лет, у 85-90% прооперированных срок его службы достигает 15 лет, у 80% — 20 лет, у 70% — более 20 лет.

Для продления срока службы эндопротеза необходимо соблюдать все рекомендации врача, не подвергать сустав нагрузкам, в том числе контролировать собственный вес. Если операция делается в преклонном возрасте, велика вероятность того, что протез будет служить владельцу всю оставшуюся жизнь. Молодым людям обойтись без повторной операции не удастся.

Соглашаясь на операцию, пациенту следует серьезно подойти к выбору клиники и врача. Если эндопротезирование коленного сустава в Москве осуществляется в десятках клиник, то в городе Барнаул всего 2 медицинских учреждения, где выполняются операции по квоте. Второй момент – нужно понимать, что без реабилитации операция бесполезна, а реабилитация – это тяжелый труд.

Подготовку к ней следует начинать еще до операции (разучивать упражнения, учиться пользоваться костылями). Наконец, перед операцией необходимо комплексное обследование у разных специалистов, сдача анализов. В ходе обследования выявляют противопоказания, намечают возможные пути устранения временных противопоказаний и минимизации факторов, которые могут вызвать осложнения.

При артроскопии с компьютерным наблюдением здоровые ткани практически не повреждаются, уменьшается риск кровотечений и занесения инфекции.

Меры после операции

Для удаления лишней жидкости и кровяных сгустков из раны на первое время устанавливается дренаж. Ежедневно в период стационарного наблюдения снимаются жизненноважные показатели, чтобы сделать процесс восстановления наиболее эффективным.

Если эндопротезирование коленного сустава прошло успешно, назначается курс антибиотиков и реабилитационных мероприятий:

  • ЛФК под контролем методиста. Рассчитывать на чудо сразу после операции не стоит, сначала даже сгибать и разгибать ногу придется с помощью врача;
  • лечебный массаж;
  • процедуры в физиокабинете в зависимости от показаний здоровья;

Для того чтобы реабилитация была эффективной и не затягивалась, профессионал посоветует как изменить бытовые условия, скорректировать питание, равномерно распределить нагрузку на прооперированную ногу.

Операция

Швы при удачном исходе снимают на 10 день, далее предстоит домашнее лечение под наблюдением местного доктора.

Профилактические мероприятия

Что избежать операции под названием эндопротезирование коленного сустава потребуется соблюдение рекомендаций для сохранения здоровья суставных тканей. Для этого достаточно вести активный образ жизни, избегать тяжелых нагрузок. Правильное питание в сочетании с занятиями легкими видами спорта надолго обеспечат функциональность сочленения.

Для профилактики воспалительных заболеваний важно проводить своевременное лечение хронических заболеваний, а также осуществлять коррекцию деформированного позвоночника, стоп или суставов. При появлении болезненности во время движения обращаться к врачу для ранней диагностики, которая является залогом полного восстановления суставных тканей до наступления необратимости деструктивного процесса.

Идёт бесплатная раздача препарата для лечения суставов. До 5 штук в одни… 

Ортопед: “Если ноет тазобедренный сустав и колени, срочно уберите из привычки… 

Питание

В первые дни после операции у большинства больных отсутствует аппетит, но есть все-таки стоит. Лучше всего это делать часто и небольшими порциями. В это время нужно всеми силами стараться восстанавливать организм.

Рацион питания должен быть сбалансированным. Необходимо правильно питаться, есть больше овощей, фруктов и белковой пищи. Дополнительно стоит пропить курс витаминов и минералов, особое внимание следует обратить на препараты содержащие железо.

Ссылка на основную публикацию